Приложение 6. Доверенность на получение служебного удостоверения (удостоверения)

Приложение 6
к Положению о порядке
оформления и выдачи
служебных удостоверений
(удостоверений) в Правительстве
Липецкой области

Доверенность на получение служебного удостоверения (удостоверения)

дата выдачи место выдачи

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт: серия ________ N ________, выдан _________________________________

__________________________________________________________________________,

(кем, когда)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,

(далее - Доверитель), доверяю ____________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт: серия _________ N ____________, выдан ____________________________

__________________________________________________________________________,

(кем, когда)

замещающему должность _____________________________________________________

(наименование должности)

(далее - Поверенный), получить в __________________________________________

___________________________________________________________________________

служебное удостоверение (удостоверение), оформленное на мое имя в установленном порядке.

Доверитель ______________________

(подпись)

Поверенный ______________________

(подпись)