Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об очередности
предоставления жилых помещений
на условиях социального найма"

                                        Рекомендованная форма

                            В Администрацию Ржевского муниципального

                            округа Тверской области

                            от __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии)

                            _____________________________________________

                              (место жительства (для физического лица)

                            _____________________________________________

                             (документ, удостоверяющий личность заявителя

                                  - физического лица (серия, номер,

                                  дата выдачи, орган, выдавший документ)

                            _____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее -

                               при наличии) лица, действующего от имени

                                                заявителя)

                            _____________________________________________

                                (документ, подтверждающий полномочия

                                      действовать от имени заявителя)

                            _____________________________________________

                                (почтовый адрес заявителя направления

                                         письменных уведомлений)

                            _____________________________________________

                                   (адрес электронной почты для связи

                                             с заявителем)

                            _____________________________________________

                                       (контактный телефон)

                               Заявление

     Прошу  выдать  справку  об  очередности  в списке граждан, категорий

муниципальной    подведомственности,    состоящих  на  учете  в  качестве

нуждающихся  в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального

найма  в  Ржевском  муниципальном округе Тверской области, мне/моей семье

из  __________ человек, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых

помещениях,    предоставляемых    по    договорам  социального  найма,  в

нуждающихся  в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального

найма  в  Ржевском  муниципальном  округе  Тверской  области совместно со

мной, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю	Примечание

     Я индивидуально/с указанными членами моей семьи  принят  на   учет в

качестве нуждающегося/нуждающихся в жилом помещении.

     Я являюсь членом семьи и состою совместно с

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

 (в составе семьи) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

     Сообщаю  о наличии/отсутствии документа, подтверждающего принятие на

учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по списку граждан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю  о наличии/отсутствии документа, подтверждающего прохождение

перерегистрации  граждан,  состоящих  на  учете  в качестве нуждающихся в

жилых помещениях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю о наличии/отсутствии сведений  о  перемене  фамилии,  имени,

отчества

     Сообщаю   о   наличии/отсутствии   сведений   об   изменении  адреса

регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  (и  указанные  дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие

на    получение  уполномоченным  органом  местного  самоуправления  любых

данных,    необходимых   для  проверки  представленных  мною  сведений  и

восполнения  соответствующей  информации, от соответствующих федеральных,

краевых    органов    государственной    власти    и    органов  местного

самоуправления,    организаций   всех  форм  собственности,  а  также  на

обработку и использование моих (наших) персональных данных.

     Я  (и  указанные  дееспособные  члены  моей семьи) предупрежден(ы) о

последствиях,  предусмотренных  частью  1  статьи  56  Жилищного  кодекса

Российской    Федерации,   наступающих  при  выявлении  в  представленных

документах  сведений,  не  соответствующих  действительности,  а также об

ответственности,    предусмотренной    статьей   327  Уголовного  кодекса

Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:			документов, необходимых для рассмотрения заявления,
на		листах.

     Дата __________ Подпись _________ Расшифровка подписи ______________