Приложение

Приложение
к распоряжению
администрации города
от 05.10 2023 N 25-соц

"Приложение 2
к распоряжению
администрации города
от 19.12.2019 N 28-соц

        01/01/041                Руководителю муниципального

______________________________   казенного учреждения "Центр

   (реестровый номер             предоставления мер социальной

    муниципальной услуги)        поддержки жителям города Красноярска"

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество руководителя)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                          заявителя полностью,

                                _________________________________________

                                          дата рождения, СНИЛС,

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                  почтовый индекс и адрес проживания,

                                _________________________________________

                                    номер контактного телефона, e-mail)

_________________________________

      (дата документа,

  проставляемая заявителем)

                           Заявление

     Прошу оказать единовременную адресную материальную помощь в связи  с

тем, что я  являюсь  инвалидом-колясочником,  нуждающимся  в  преодолении

препятствий при выходе (входе) из многоквартирного жилого дома.

     Достоверность  указанных  в  заявлении  сведений  и   представленных

документов  подтверждаю,  а  также  осознаю   меру     ответственности за

предоставление заведомо ложной информации.

     Средства  оказанной  единовременной  адресной  материальной   помощи

обязуюсь потратить на цели, указанные в заявлении.

     Выплату единовременной адресной материальной помощи прошу произвести

(нужное отметить):

      на расчетный счет N ______________________________________________,

     открытый в ________________________________________________________.

                      (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  расчетного  счета  обязуюсь  сообщить       об этом в

муниципальное казенное учреждение "Центр  предоставления  мер  социальной

поддержки жителям города Красноярска" (далее - МКУ) в пятидневный срок;

      через отделение федеральной почтовой связи N _____________________;

      через кассу.

     Приложения:

     1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность,  на

____ л. в 1 экз.

     2.  Копия  документа,  удостоверяющего  личность    представителя, и

документа, подтверждающего его полномочия  (при  обращении  с  заявлением

представителя заявителя), на ____ л. в 1 экз.

     3.  Копия   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования или иного документа, подтверждающего регистрацию заявителя  в

системе индивидуального (персонифицированного) учета,  на  ____  л.  в  1

экз.*

     4.  Копия  документа  с  реквизитами  расчетного  счета    (в случае

перечисления единовременной адресной  материальной  помощи  на  расчетный

счет) на ____ л. в 1 экз.

     5. Копия свидетельства о рождении ребенка  (в  случае   обращения за

оказанием   единовременной   адресной   материальной   помощи   родителей

ребенка-инвалида), на ____ л. в 1 экз.*

     6. Копия справки,  подтверждающей  факт  установления  инвалидности,

выданной  федеральным   государственным   учреждением   медико-социальной

экспертизы, на ____ л. в 1 экз.**

     7.   Копия   индивидуальной    программы       реабилитации инвалида

(ребенка-инвалида)  (перечень  технических  средств  реабилитации  должен

содержать   кресло-коляску),   либо   копия   индивидуальной    программы

реабилитации  или  абилитации   инвалида   (ребенка-инвалида)   (перечень

технических средств реабилитации и услуг по реабилитации должен содержать

кресло-коляску),  либо  копия  программы  реабилитации    пострадавшего в

результате  несчастного  случая  на  производстве   и   профессионального

заболевания (перечень обеспечения  техническими  средствами  реабилитации

должен   содержать   кресло-коляску),   либо   выписка       из протокола

освидетельствования инвалида (ребенка-инвалида) (представляется в  случае

отсутствия   в    индивидуальной    программе       реабилитации инвалида

(ребенка-инвалида)  либо  в  индивидуальной  программе   реабилитации или

абилитации  инвалида  (ребенка-инвалида)   информации   о   необходимости

использования кресла-коляски), на ____ л. в 1 экз.*

     8.  Информация  о  регистрации  заявителя  и   членах     его семьи,

зарегистрированных совместно с ним, на __ л. в 1 экз.***

     Всего приложений на ____ листах.

     * Заявитель вправе предоставить указанные документы  по  собственной

инициативе.

     ** Предоставляется  заявителем  в случае  отсутствия     сведений об

инвалидности в федеральном реестре инвалидов.

     *** Предоставляется заявителем в случае  отсутствия  соответствующих

сведений    в    базовом    государственном        информационном ресурсе

регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и

по месту жительства в пределах Российской Федерации и базе данных Единого

государственного реестра записей актов гражданского состояния.

     Уведомление об оказании единовременной адресной материальной  помощи

прошу направить (нужное отметить):

смс-уведомлением на номер: _________________________	в Краевое государственное бюджетное учреждение "МФЦ" (в случае подачи заявления в "МФЦ");	на бумажном носителе по почте
	в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме)	на бумажном носителе нарочно

     Уведомление   об   отказе   в   оказании     единовременной адресной

материальной помощи прошу направить (нужное отметить):

в Краевое государственное бюджетное учреждение "МФЦ" (в случае подачи заявления в "МФЦ");	на бумажном носителе по почте
в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме)	на бумажном носителе нарочно

______________________

  (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись

- - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _______________________________

Регистрационный номер заявления _______________________________

Документы принял:

_______________ ______________________ _________________________

  (дата)          (Ф.И.О. специалиста)   (подпись специалиста)"