Приложение 3. Заявление об обмене жилой площади

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление документов по обмену
жилыми помещениями, предоставленными
по договорам социального найма в Ржевском
муниципальном округе Тверской области"

                                                    Рекомендованная форма

                                 В Администрацию Ржевского муниципального

                                                  округа Тверской области

                            от __________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                            _____________________________________________

                                 (место жительства (для физического лица)

                            _____________________________________________

                             (документ, удостоверяющий личность заявителя

                                        - физического лица (серия, номер,

                                   дата выдачи, орган, выдавший документ)

                            _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                      при наличии) лица, действующего от имени заявителя)

                            _____________________________________________

                                     (документ, подтверждающий полномочия

                                          действовать от имени заявителя)

                            _____________________________________________

                                    (почтовый адрес заявителя направления

                                                  письменных уведомлений)

                            _____________________________________________

                         (адрес электронной почты для связи с заявителем)

                            _____________________________________________

                                                     (контактный телефон)

                                Заявление

                         об обмене жилой площади

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий                          по                           адресу:

______________________________________________________________

дом  N  ________,  корп.  _________,   квартира   N     _______, телефон:

_________________________________________________________________________

Дом                                  находится                  в ведении

_________________________________________________________________________

                 (название ведомства, предприятия, ЖСК)

Предлагаю                            к                             обмену

_________________________________________________________________________

                (частную, государственную, муниципальную)

а) отд. кварт. из _________ общий  метраж  (к-во  комнат)  ______   кв. м

метраж каждой комн. _____ ;

б) комнат ______  (к-во)  общий  метраж,  метраж  кажд.  комнаты  _______

комнаты: изолир. _____  кв.  м,  смежн.  _______  кв.  м,  смежно-изолир.

_______ кв. м

на      ________________      этаже             ___________-этажного дома

________________________________________________________________________,

                  (кирп.,  дер.,  смет.,   панельный и др.)

имеющего: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (перечислить удобства)

кухня,       размер             ________________________________, санузел

________________________________________________________________________,

                           (совместный/раздельный)

в квартире  еще  комнат  _________  семей  ________  человек  ______(если

квартира коммунальная).

Из проживающих  в  квартире  состоит  ли  кто  на  учете  в  диспансерах:

психоневрологическом, туберкулезном или наркологическом _________________

_________________________________________________________________________

На указанной жилой площади я,  ____________________________,   проживаю с

____________ года

на  основании  (договора)  ордера  N  ______  от       __________ года на

____________ человек.

На  указанной  жилой  площади  в  настоящее  время     проживают, включая

нанимателя:

N	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл	С какого года проживает

Из них: в командировках, в местах лишения свободы, в детских домах.

Сведения о лицах, ранее значившихся в ордере и выбывших с площади:

N	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	Родственные отношения	Когда и куда выбыл

Причины                                                           обмена:

_________________________________________________________________________

Я, __________________________________, и все совершеннолетние члены семьи

желаем  произвести  обмен  с  __________________________________________,

проживающим по адресу:

_________________________________________________, на площадь,  состоящую

из_____-комнатной квартиры  (комнаты  изолир.,  смежн.,  смежно-изолир.),

общей площадью _______, жилой площадью __________________________________

При разъезде укажите, куда переезжают остальные члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, родствен. отношения, куда выбыл)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, родствен. отношения, куда выбыл)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, родствен. отношения, куда выбыл)

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, родствен. отношения, куда выбыл)

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, родствен. отношения, куда выбыл)

Подлежит     ли     дом     сносу      или      капитальному      ремонту

_________________________________________________________________________

За   указание   неправильных   сведений   подписавшие     заявление несут

ответственность по закону.

Указанная жилая площадь осмотрена и никаких претензий к администрации  не

имеем.

Наниматель (собственник) ________________________________________________

                                            (подпись)

Совершеннолетние члены семьи ____________________________________________

                                            (подпись)

                             ____________________________________________

                                            (подпись)

                             ____________________________________________

                                            (подпись)

                             ____________________________________________

                                            (подпись)

                             ____________________________________________

                                            (подпись)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы         приняты

"__" ____________ 20__ г.

________________________   _________________           ________________

  (должность  лица,         (подпись,  дата)            (расшифровка

принявшего  заявление)

     подписи)