Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с заключением контракта о прохождении военной службы

Приложение
к Порядку

                                                                    Форма

                                      В администрацию Устюженского

                                      муниципального округа

                                      Вологодской области от

                                      ___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии)

                                      __________________________________,

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      телефон: __________________________

                        ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременной денежной

          выплаты в связи с заключением контракта

               о прохождении военной службы

     Прошу  предоставить  мне  единовременную  денежную выплату в связи с

заключением  контракта  о  прохождении военной службы в Вооруженных Силах

Российской Федерации для участия в специальной военной операции.

     Данные документа, удостоверяющего личность (паспорта):

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

Выплату прошу перечислять на мой счет, открытый в _______________________

_________________________________________________________________________

               (наименование кредитной организации)

Номер счета:

     Достоверность сведений, содержащихся в заявлении, подтверждаю.

     Ознакомлен,  что  указанная  выплата  производится  единовременно  и

однократно.

     Даю согласие на обработку своих персональных данных.

"_______" _______________ 20___ г.           ____________________________

                                                   (подпись заявителя)