Приложение N 9. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 9
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление
земельного участка без торгов"

             Форма согласия на обработку персональных данных

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ная) по адресу: ____________________________________,

паспорт: РФ, серия ________, N _________, выдан ________________________,

                                                      (кем выдан)

_______________________________,

            (дата)

Свободно, своей волей и в своем интересе  даю   согласие   уполномоченным

должностным лицам ______________________________________________________,

                       (наименование уполномоченного органа)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

     на  обработку  (любое  действие (операцию) или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения;

     - адрес регистрации и фактического проживания;

     - паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     - семейное положение.

     Вышеуказанные  персональные данные представляю для обработки в целях

предоставления муниципальной услуги _______________________________.

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"____" __________ 20__ г.

________________                                    _____________________

   (подпись)                                               (Ф.И.О.)