Приложение N 1. Заявление об освобождении от внесения платы за пользование жилым помещением (платы за наем)

Приложение N 1
к Порядку освобождения
малоимущих граждан от внесения
платы за пользование жилыми
помещениями (платы за наем)

В администрацию ________________ района

города Нижнего Новгорода

Заявление
об освобождении от внесения платы за пользование жилым помещением (платы за наем)

Я, ____________________________, признан малоимущим на основании распоряжения главы

(фамилия, имя, отчество заявителя)

администрации ________________ района города Нижнего Новгорода от _________ N ____.

Прошу принять решение об освобождении малоимущих граждан от внесения платы за пользование жилым помещением (платы за наем).

Я, ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

представляю на себя (и членов моей семьи): _______________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________,

(указать фамилии, имена, отчества членов семьи)

следующие документы:

1. Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации и членов его семьи, а также их копии: ______________________________________________.

2. Документы, подтверждающие состав семьи заявителя (паспорт, иные документы, удостоверяющие личность и степень родства членов семьи: свидетельство о рождении (для несовершеннолетних), свидетельство о заключении (расторжении) брака, решение суда о признании членом семьи), а также их копии: _______________________________________.

3. Документы, подтверждающие право пользования жилым помещением, занимаемым заявителем и членами его семьи, а также их копии: _______________________.

4. Согласие лиц, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных.

Подпись(и) заявителя и членов его семьи:

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата)

Подпись(и) заявителя и членов его семьи о согласии на проверку администрацией района города Нижнего Новгорода представленных сведений:

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата)

Подпись(и) гр. _____________________________________________ подтверждаю,

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и подпись должностного лица, принявшего документы)

МП

------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

Документы в соответствии с заявлением (пункты 1 - 4) об освобождении от внесения платы за пользование жилым помещением (платы за наем)

_______________________________ приняты "___" _____________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и подпись должностного лица, принявшего документы)

МП