Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях Селивановского района, реализующих образовательные программы дошкольного образования

Приложение N 1
к Порядку
обращения за получением компенсации
родителям (законным представителям)
детей, посещающих образовательные
организации Селивановского района,
реализующие образовательные
программы дошкольного образования

                                    Начальнику

                                    управления образования администрации

                                    Селивановского района

                          Заявление

   о предоставлении компенсации родительской платы за присмотр и

            уход за детьми в образовательных организациях

          Селивановского района, реализующих образовательные

                программы дошкольного образования

     Прошу   назначить   компенсацию   части платы, взимаемой с родителей

(законных представителей)   за присмотр   и уход за ребенком, осваивающим

образовательную   программу    дошкольного   образования   в организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

     Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в

управление    образования     за     предоставлением компенсации (далее -

заявитель):

   Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________

   Дата рождения:                        ________________________________

                                                  (день, месяц, год)

   Пол:                                  ________________________________

                                                  (мужской, женский)

   Страховой номер индивидуального

   лицевого счета:                       ________________________________

   Гражданство:                          ________________________________

   Данные документа, удостоверяющего личность:

   Наименование документа, серия, номер: ________________________________

   Дата выдачи:                          ________________________________

   Кем выдан, код подразделения:         ________________________________

   Номер телефона

   (при наличии):                        ________________________________

   Адрес электронной почты

  (при наличии):                         ________________________________

   Адрес фактического проживания:        ________________________________

   Статус заявителя:                     ________________________________

                                         (родитель (усыновитель), опекун)

   Сведения о  ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного

образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

   Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________

   Дата рождения:                        ________________________________

                                               (день, месяц, год)

   Пол:                                  ________________________________

                                               (мужской, женский)

   Страховой номер индивидуального

   лицевого счета:                       ________________________________

   Гражданство:                          ________________________________

   Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

   Реквизиты записи акта о рождении

   или свидетельства о рождении:         ________________________________

   Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации  в

соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона   "Об образовании в

Российской Федерации":

   (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения: пол; страховой

    номер индивидуального лицевого счета; гражданство: данные документа,

                     удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Сведения   об обучении других   детей в  семье в возрасте от 18 лет по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

            (наименование образовательной организации)

  (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей

    обучение по очной форме в образовательной организации любого типа не

   зависимо от  ее организационно-правовой формы (за исключением

   образовательной организации дополнительного образования) (указывается

    при отсутствии у такой образовательной организации технической

           возможности предоставления указанных сведений в рамках

             межведомственного информационного взаимодействия)

   Реквизиты представляемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

   через организацию почтовой связи:   __________________________________

                                             (адрес, почтовый индекс)

   на расчетный счет:                  __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                    _____________________________________

                                     (номер счета; банк получателя; БИК;

                                                    корр. счет; ИНН; КПП)

   Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в

                    управление образования)

   Своевременность и достоверность представления сведений   при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

   ____________________   _________________________________

    (подпись заявителя)         (расшифровка подписи)

   Дата заполнения: "__" ______ 20__ г.