Приложение N 1. Заявление о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую программы общего образования

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-351-14-Т

                                    Директору _______________________

                          (наименование муниципальной образовательной

                                  организации города Ростова-на-Дону)

                          ___________________________ (ФИО директора)

                                Заявление

  о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую

                      программы общего образования

________________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. заявителя)

Реквизиты  документа, удостоверяющие   личность  заявителя (представителя

заявителя): ____________________________________________________________.

                             (наименование)

Серия ______________ номер _________________________________ дата выдачи,

выдан: _________________________________________________________________.

В лице: ________________________________________________________________,

действующего на основании: _____________________________________________.

            (документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя)

Телефон (факс) заявителя _______________________________________________.

                                     (при наличии)

Телефон представителя заявителя ________________________________________.

                                     (при наличии)

Место жительства (регистрации) заявителя________________________________.

Почтовый     адрес  и  (или)   адрес  электронной  почты    заявителя, по

которому должен быть  направлен  результат  предоставления  муниципальной

услуги__________________________________________________________________.

Прошу        принять      моего      ребенка      (сына,      дочь)/меня

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________.

     (свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

                            номер актовой записи)

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка)

________________________________________________________________________,

в _____________________ класс ____________________________  учебного года

Сведения о втором родителе:

________________________________________________________________________.

  (фамилия,  имя,  отчество   (при   наличии)   родителя   (законного)

                          представителя ребенка

________________________________________________________________________.

                            (адрес регистрации)

________________________________________________________________________.

                            (адрес проживания)

________________________________________________________________________.

                            (контактный телефон)

________________________________________________________________________.

                            (электронная почта)

Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема  на  обучение в

общеобразовательные организации: _______________________________________.

                       (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс;

                                 при наличии указывается категория)

Сведения о праве преимущественного  приема на  обучение в образовательные

организации ____________________________________________________________.

                   (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс;

                           при наличии указывается категория)

Сведения о   потребности   ребенка   или   поступающего   в   обучении по

адаптированной образовательной программе и (или) в  создании  специальных

условий ля организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными

возможностями     здоровья     в     соответствии      с      заключением

психолого-медико-педагогической  комиссии  (при  наличии)  или   инвалида

(ребенка-инвалида)   в   соответствии   с    индивидуальной    программой

реабилитации: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Согласие   родителя(ей)   (законного(ых)   представителя(ей)  ребенка  на

обучение   ребенка   по    адаптированной       образовательной программе

________________________________________________________________________.

     (в  случае  необходимости обучения ребенка по адаптированной

                   образовательной программе)

     Согласие поступающего,  достигшего  возраста  восемнадцати   лет, на

обучение      по      адаптированной            образовательной программе

________________________________________________________________________.

        (в  случае необходимости обучения, указанного поступающего по

                адаптированной образовательной программе)

Язык  образования  (в  случае  получения  образования на родном языке  из

числа языков  народов  Российской  Федерации  или  на   иностранном языке

________________________________________________________________________.

Родной  язык  из  числа  языков  народов Российской Федерации  (в  случае

реализации права на  изучение  родного  языка  из  числа  языков  народов

Российской Федерации, в том  числе  русского  языка  как  родного  языка)

________________________________________________________________________.

Государственный   язык   республики   Российской   Федерации   (в  случае

предоставления  общеобразовательной  организацией  возможности   изучения

государственного     языка     республики           Российской Федерации)

________________________________________________________________________.

С уставом, с лицензией  на  осуществление  образовательной  деятельности,

со свидетельством о государственной  аккредитации, с общеобразовательными

программами  и  другими  документами,  регламентирующими  организацию   и

осуществление   образовательной   деятельности,     права  и  обязанности

обучающихся ознакомлен _________________________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

+-+

+-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

+-+

+-+ - в виде бумажного документа при личном обращении;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мной

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

________________________________________________________________________.

     Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю.

Документы прилагаются(*)

------------------------------

     (*) При отправке по почте заявление и пакет документов  направляются

в адрес муниципальной образовательной  организации города Ростова-на-Дону

заказным письмом с уведомлением о вручении.

------------------------------

Заявитель (представитель заявителя): ___________________________ ________

                     (Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя) (подпись)

"___" _______________ 20___г.

Заявитель (представитель заявителя): __________________________

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко