Приложение 5. Акт проведения мероприятий по первичному восстановлению благоустройства

Приложение 5
к Порядку согласования проекта
проведения земляных работ на территории
города Новосибирска

                                           Акт

           проведения мероприятий по первичному восстановлению благоустройства

"_____" ____________ 20___ г.                                              г. Новосибирск

     Производство земляных работ для ____________________________________________________

                                         (наименование вида работ, для производства

_________________________________________________________________________________________

                      которых необходимо проведение земляных работ)

по адресу: ______________________________________________________________________________

                              (наименование улицы, номера домов)

выполнено _______________________________________________________________________________

              (наименование организации, Ф. И. О. (при наличии) физического лица)

в соответствии с проектом проведения земляных работ на  территории  города  Новосибирска,

согласованным актом от "____" _____________ 20___ г. N _______.

Подтверждается выполнение следующих мероприятий:

1. Строительно-монтажные работы: _______________________________________________________.

2. Обратная засыпка грунтом: ___________________________________________________________.

3. Отсыпано щебнем: ____________________________________________________________________.

4. Бетонное покрытие ___________________________________________________________________.

5. Асфальтобетонное покрытие ___________________________________________________________.

6. Планировка грунта на газоне _________________________________________________________.

7. Лишний грунт, строительные материалы и строительный мусор: __________________________.

                                                                 (убраны, не убраны)

8. Снег с места производства работ: ____________________________________________________.

                                                   (вывезен, не вывезен)

Состояние территории, прилегающей к месту производства земляных работ:

________________________________________________________________________________________.

Полное восстановление благоустройства будет выполнено до "__" ______ 20__ г.

____________________________________________________________   __________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)                 (подпись)

  специалиста комитета по выдаче разрешений на проведение

 земляных работ управления автомобильных дорог мэрии города

                       Новосибирска)

____________________________________________________________   __________________________

      должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)                  (подпись)

    специалиста администрации района (округа по районам)

                    города Новосибирска)

____________________________________________________________   __________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)                 (подпись)

    специалиста организации, выполняющей мероприятия по

                      благоустройству)

____________________________________________________________   __________________________

      должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)                  (подпись)

  специалиста управление автомобильных дорог мэрии города

    Новосибирска - при работах в границах полосы отвода

       автомобильной дороги местного значения города

                       Новосибирска)