Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Порядку согласования проекта
проведения земляных работ на территории
города Новосибирска
КОМИТЕТ ПО ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЙ НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ
РАБОТ УПРАВЛЕНИЯ АВТОМОБИЛЬНЫХ ДОРОГ
МЭРИИ ГОРОДА НОВОСИБИРСКА
АКТ
обследования земельного участка (территории)
"____" _____________ 20__ г. _________ ____________
(час.) (мин.)
Основанием для обследования земельного участка является:
1. Заявление, поданное "__" _______ 20____ г. ______________________________________
(наименование заявителя,
________________________________________________________________________________________,
подавшего заявление)
о согласовании проекта проведения земляных работ на территории города Новосибирска
для _____________________________________________________________________________________
(наименование вида работ,
_________________________________________________________________________________________
для производства которых необходимо проведение земляных работ)
по адресу: _____________________________________________________________________________.
(указывается район проведения работ, наименование улицы, ориентиры места проведения
работ)
Участок производства от: ________________________________________________________________
(указываются номер дома и улица, номера ТП,
_________________________________________________________________________________________
колодца, камеры и других объектов)
до: ____________________________________________________________________________________.
(указываются номер дома и улица, номера ТП, колодца, камеры и других объектов)
2. Телефонограмма о проведении работ в составе аварийно-восстановительных
мероприятий, связанных с ликвидацией последствий аварий, стихийных бедствий и других
чрезвычайных ситуаций, на _______________________________________________________________
(наименование подземной
_________________________________________________________________________________________
инженерной коммуникации, иного сооружения)
по адресу: _____________________________________________________________________________,
переданная в комитет по выдаче разрешений на проведение земляных работ управления
автомобильных дорог мэрии города Новосибирска "_____" _____________ N _____.
Состояние благоустройства обследуемого земельного участка (территории) до начала
проведения земляных работ: ______________________________________________________________
(описание текущего благоустройства территории)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Наличие препятствий для производства земляных работ:
_________________________________________________________________________________________
(металлические гаражи, иные временные сооружения, зеленые насаждения,
_________________________________________________________________________________________
малые архитектурные формы и т. п.)
_________________________________________________________________________________________
Информация об объемах нарушаемого благоустройства
Длина трассы ____ п. м, длина траншеи ______ п. м.
Площадь зоны зеленых насаждений ___ кв. м, в т. ч. газон ___ кв. м; иные территории ___
кв. м.
Площадь тротуара: асфальт ___ кв. м; бетон ____ кв. м; плитка ____ кв. м; щебеночное
покрытие ___ кв. м.
Площадь внутриквартальной территории: асфальт ___ кв. м, бетон ____ кв. м; плитка ___ кв.
м; щебеночное покрытие _____ кв. м.
Площадь проезжей части: асфальт _____ кв. м; бетон _____ кв. м; грунтовая дорога ____ кв.
м; дорога в щебне ____ кв. м; дорожные плиты _______ кв. м.
Поребрик ___ п. м.
Условия проведения земляных работ: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.
Условия проведения мероприятий по восстановлению благоустройства: _______________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Инженер 1 категории комитета по выдаче
разрешений на проведение земляных работ
управления автомобильных дорог мэрии
города Новосибирска _________________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________________________________ _________________ _________________________
(должность представителя администрации (подпись) (инициалы, фамилия)
района города Новосибирска)
______________________________________ _________________ _________________________
(должность представителя организации (подпись) (инициалы, фамилия)
или фамилия, имя, отчество (при
наличии) гражданина, индивидуального
предпринимателя - производителя работ)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.