Приложение 4. Заявление о согласовании изменений в проект проведения земляных работ на территории города Новосибирска

Приложение 4
к Порядку согласования проекта
проведения земляных работ на территории
города Новосибирска

                                                        Председателю комитета  по  выдаче

                                                        разрешений на проведение земляных

                                                        работ  управления   автомобильных

                                                        дорог мэрии города Новосибирска

                                                        _________________________________

                                                                  (наименование

                                                            организации/фамилия, имя,

                                                             отчество (при наличии)

                                                        _________________________________

                                                           гражданина, индивидуального

                                                                предпринимателя)

                                          ЗАЯВЛЕНИЕ

        о согласовании изменений в проект проведения земляных работ на территории

                                  города Новосибирска.

     Прошу Вас согласовать изменения в проект проведения  земляных  работ  на  территории

города    Новосибирска,    согласованный    актом    от    _____________ N ___________, а

именно: _________________________________________________________________________________

                                (указать суть изменений:

_________________________________________________________________________________________

                       продление сроков проведения земляных работ;

_________________________________________________________________________________________

                      изменение условий проведения земляных работ)

в связи _________________________________________________________________________________

              (мотивированное обоснование необходимости внесения изменения

_________________________________________________________________________________________

                           в проект проведения земляных работ)

________________________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________________________.

Дата "___" ____________ 20 __ г.

_________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________  ___________  _____________________

(должность руководителя организации или фамилия, имя,   (подпись)    (инициалы, фамилия)

 отчество (при наличии) гражданина, индивидуального

            предпринимателя (заявителя))

                                                   М. П. (при наличии)