Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 01 марта 2022 г. N 160

Регистрационный номер ___________________________ от _______________

  заполняется Министерством здравоохранения Калининградской области

                                      В Министерство здравоохранения

                                             Калининградской области

Заявление
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Лицензия на осуществление деятельности  по   обороту   наркотических

средств, психотропных веществ и  их   прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих    растений   N ______   от "__" __________ 20__ г.,

предоставленная ____________________________________________________

____________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
	Наименование иностранного юридического лица
	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица;
	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица
	Дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6.	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
		(наименование документа)
		Выдан
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата
		(дата выдачи документа)
		(дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
		(наименование документа)
		Выдан
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата
		(дата выдачи документа)
		(дата постановки на учет)
9.	Адреса мест осуществления деятельности, перечень работ (услуг), составляющих вид деятельности, по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения вида деятельности
11.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты)
12.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление вида деятельности	В форме электронного документа
13.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	* Не требуется * В форме электронного документа

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) постоянно действующего

     исполнительного органа юридического лица/индивидуального

 предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени

    этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                         ____________________

                                                      (подпись)

                               М.П.

                           (при наличии)

* Нужное указать.