Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Калининградской области от 11 января 2021 г. N 8 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Калининградской области в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий
Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от "11" января 2021 г. N 8
Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий
Наименование юридического лица, иностранного юридического лица,
наименование филиала иностранного юридического лица,
аккредитованного в установленном порядке (для участника
Международного медицинского кластера), фамилия, имя, отчество (при
наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица _________
____________________________________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, физического лица) _________________
____________________________________________________________________
ИНН ________________________________________________________________
Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического
лица (для участника Международного медицинского кластера) __________
____________________________________________________________________
ОГРН _______________________________________________________________
Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица,
дата аккредитации (для участника Международного медицинского
кластера) __________________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из
реестра лицензий в отношении лицензии N ______ от _______________ на
осуществление медицинской деятельности, выданной ___________________
____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
__________________________ ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (подпись/усиленная квалифицированная
(при наличии) электронная подпись)
"__" _____________ 20__ г.