Приложение N 2. Заявление родителей (законных представителей) для зачисления в муниципальное дошкольное образовательное учреждение

Приложение N 2
к административному регламенту
"Зачисление в образовательную организацию"

     Форма заявления родителей (законных представителей) для зачисления

           в муниципальное дошкольное образовательное учреждение

                                                              Заведующему

                            МДОУ "______________________________________"

                                         (краткое наименование ОУ)

                            _____________________________________________

                                  (фамилия, инициалы заведующего ОУ)

                            _____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя - родителя

                            _____________________________________________

                            (законного представителя) несовершеннолетнего

                                 обучающегося проживающего по адресу:

                            нас. пункт __________________________________

                            улица _______________________________________

                            дом ___________ кв. ______ тел. _____________

                                Заявление

     Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь) _________________________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

____________________________ года рождения, в ________________ группу для

 получения ______________________________________________________________

                         (число, месяц, год рождения)

дошкольного образования.

     I. Сведения о ребенке, обязательные для указания:

     1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка ________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Дата рождения "_____"__________________ 20 ____ г.

     1.3. Свидетельство о рождении ребенка, серия ______________________,

номер __________________ дата выдачи "____"______________ 20 __ г., выдан

_________________________________________________________________________

                                 (кем выдан)

     1.4. Адрес места жительства (места  пребывания,  места  фактического

проживания) ребенка _____________________________________________________

     1.5. Фамилия, имя, отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителей

(законных представителей):

     мать _______________________________________________________________

     отец _______________________________________________________________

     1.6. Адрес места жительства (места  пребывания,  места  фактического

проживания) родителей (законных представителей):

_________________________________________________________________________

     1.7.  Реквизиты   документа,   удостоверяющего   личность   родителя

(законного представителя) ребенка: паспорт, серия ____________, N _______

__________ дата выдачи "___"______________ 20 ____ г., выдан ____________

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

     1.8. Реквизиты документа, подтверждающего  установление  опеки  (при

наличии) ________________________________________________________________

     1.9. Адрес электронной почты (при наличии)_________________________,

     номер  телефона(при  наличии)  родителей  (законных  представителей)

ребенка:

     мобильный _____________________ рабочий ___________________ домашний

___________________________

     1.10.   Наличие    права    внеочередного,     первоочередного   или

преимущественного приема ________________________________________________

     1.11.  Наличие  права  на  специальные  меры  поддержки   (гарантии)

отдельных категорий граждан (льготная категория) ________________________

     1.12.   Потребность   ребенка   в   обучении    по    адаптированной

образовательной программе дошкольного  образования  и  (или)  в  создании

специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося  с

ограниченными  возможностями  здоровья  в  соответствии   с   заключением

психолого-медико-педагогической    комиссии     (при       наличии)   или

инвалида-ребенка в соответствии с индивидуальной программой  реабилитации

_________________________________________________________________________

     1.13.  Согласие  родителей  (законных  представителей)    ребенка на

обучение ребенка по адаптированной образовательной  программе  (в  случае

необходимости  обучения   ребенка   по   адаптированной   образовательной

программе) ______________________________________________________________

     1.14. Язык образования (в случае  получения  образования  на  родном

языке   из   числа   народов   Российской   Федерации    или  иностранном

языке) __________________________________________________________________

     1.15. Родной язык из числа народов Российской  Федерации  (в  случае

реализации права на изучение родного языка из  числа  народов  Российской

Федерации, в том числе русского языка как родного языка) ________________

     1.16. Направленность дошкольной группы _____________________________

     1.17. Необходимый режим пребывания ребенка в МДОУ:

     полный (12 час.) __________________________________________________,

     сокращенный (10,5 час.) ___________________________________________,

     кратковременный (3-5 час.) ________________________________________.

     II. С Уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной

деятельности,  основными  общеобразовательными  программами   и   другими

документами,    регламентирующими     организацию     и     осуществление

образовательной   деятельности,   права   и    обязанности    обучающихся

ознакомлен(а) ______________________/___________________________________/

                (подпись заявителя)                (Ф.И.О.)

     III. Дополнительные сведения:

     3.1. Фамилия (-ии), имя (имена),  отчество  (-а)  (последнее   - при

наличии) братьев и сестер, проживающих с ребенком в одной семье,  имеющих

общее  с  ним  место  жительства   и   обучающихся   в    выбранном  МДОУ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. Копию документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя)   ребенка,   либо   документ,   удостоверяющий    личность

иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации;

     2. Копию  свидетельства  о  рождении  ребенка  или  для  иностранных

граждан и лиц без гражданства - документ(-ы), удостоверяющий(е)  личность

ребенка и подтверждающий(е) законность представления прав ребенка;

     3.  Копию  документа,   подтверждающего   установление     опеки или

попечительства (при необходимости);

     4. Копию свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или

по месту пребывания на закрепленной территории или документа, содержащего

сведения о месте пребывания, месте фактического проживания ребенка;

     5. Копию заключения  психолого-медико-педагогической  комиссии  (при

необходимости);

     6. Копию документа, подтверждающего потребность в обучении в  группе

оздоровительной направленности (при необходимости);

     7.  Справку  с  места  работы  родителей  (законных  представителей)

ребенка (при наличии права на внеочередной или  первоочередной  прием  на

обучение);

     8. Копию документа, подтверждающего право заявителя на пребывание на

территории Российской Федерации (для иностранных  граждан  либо  лиц  без

гражданства): ___________________________________________________________

                               (наименование документа)

     Иностранные  граждане  и  лица   без   гражданства   все   документы

предоставляют на русском языке  или  вместе  с  заверенным   переводом на

русский язык.

_______________________/________________________________________________/

  (подпись заявителя)                      (Ф.И.О.)

     IV. В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных"  даю  свое   согласие на

обработку с использованием средств автоматизации моих персональных данных

и данных моего ребенка, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения,

адрес проживания, контактный телефон, реквизиты свидетельства о  рождении

ребенка, при условии, что их обработка осуществляется  в   соответствии с

действующим законодательством Российской Федерации.

"___"_____________ 20 ___ г. ___________________/_________________________

                             (подпись заявителя)          Ф.И.О.

     V. Отметка о принятии заявления с документами

___________________________/____________________________________________/

(подпись должностного лица,                   (Ф.И.О)

   принявшего заявление)

Дата и время принятия заявления с документами:

"____"________________ 20 ____ г. _______ час. ____________ мин.

Дата и время (при заочной подаче фиксируется автоматически):

"____"________________ 20 ____ г. _______ час. ____________ мин.