Приложение N 4. Заявление родителей (законных представителей) для зачисления в муниципальное учреждение дополнительного образования

Приложение N 4
к административному регламенту
"Зачисление в образовательную организацию"

   Форма заявления родителей (законных представителей) для зачисления

         в муниципальное учреждение дополнительного образования

                                                           Директору МУДО

                            "___________________________________________"

                                       (краткое наименование МУДО)

                            _____________________________________________

                                  (фамилия, инициалы директора МУДО)

                            _____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя - родителя

                            _____________________________________________

                            (законного представителя) несовершеннолетнего

                                 обучающегося проживающего по адресу:

                            нас. пункт __________________________________

                            улица _______________________________________

                            дом ___________ кв. ______ тел. _____________

                                 Заявление

     Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь) _________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

____________________________________ года рождения, посещает детский сад,

   (число, месяц, год рождения)

школу __________________________________, класс _________, (клуб, студия,

ансамбль, группа, секция, кружок, театр и другие)

_________________________________________________________________________

              (указать объединение по интересам)

в Ваше учреждение.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     II. Сведения о ребенке, обязательные для указания:

     2.1. Фамилия, имя, отчество ребенка ________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2. Дата рождения "____" _________________ 20 _____ г.

     2.3. Свидетельство о рождении ребенка, серия ________________, номер

_______________ дата выдачи "____"________________ 20 ___ г., выдан _____

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

     2.4. Адрес места жительства (места  пребывания,  места  фактического

проживания) ребенка _____________________________________________________

     2.5. Фамилия, имя, отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителей

(законных представителей):

     мать _______________________________________________________________

     отец _______________________________________________________________

     2.6. Адрес места жительства (места  пребывания,  места  фактического

проживания) родителей (законных представителей): ________________________

_________________________________________________________________________

     2.7.  Реквизиты   документа,   удостоверяющего   личность   родителя

(законного представителя) ребенка: паспорт, серия ____________________, N

_________________ дата выдачи "____"____________ 20 ___ г., выдан _______

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

     2.8. Реквизиты документа, подтверждающего  установление  опеки  (при

наличии)_____________________________________________________________

     2.9. Адрес электронной почты (при наличии) ________________________,

     номер  телефона(при  наличии)  родителей  (законных  представителей)

ребенка:

     мобильный ________________ рабочий _____________ домашний __________

     2.10.   Потребность   ребенка   в   обучении    по    адаптированной

образовательной  программе   общего   образования   и(или)     в создании

специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося  с

ограниченными  возможностями  здоровья  в  соответствии   с   заключением

психолого-медико-педагогической    комиссии     (при         наличии) или

инвалида-ребенка   в    соответствии    с       индивидуальной программой

реабилитации ____________________________________________________________

     2.11.  Согласие  родителей  (законных  представителей)    ребенка на

обучение ребенка по адаптированной образовательной  программе  (в  случае

необходимости  обучения   ребенка   по   адаптированной   образовательной

программе) ______________________________________________________________

     2.12. Язык образования (в случае  получения  образования  на  родном

языке из  числа  народов  Российской  Федерации  или  иностранном  языке)

_________________________________________________________________________

     I. С Уставом учреждения, лицензией на осуществление  образовательной

деятельности,  со  свидетельством  о  государственной    аккредитации,  с

общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими

организацию  и  осуществление  образовательной  деятельности,    права  и

обязанности обучающихся ознакомлен(а)

_______________________/________________________________________________/

  (подпись заявителя)                      (Ф.И.О.)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. Копию документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя)   ребенка,   либо   документ,   удостоверяющий    личность

иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации;

     2. Копию  свидетельства  о  рождении  ребенка  или  для  иностранных

граждан и лиц без гражданства - документ(-ы), удостоверяющий(е)  личность

ребенка и подтверждающий(е) законность представления прав ребенка;

     3.  Копию  документа,   подтверждающего   установление     опеки или

попечительства (при необходимости);

     4. Копию свидетельства о регистрации  ребенка  или   поступающего по

месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории;

     5. Копию заключения  психолого-медико-педагогической  комиссии  (при

необходимости);

     6. Копию документа подтверждающего право заявителя на пребывание  на

территории Российской Федерации (для иностранных  граждан  либо  лиц  без

гражданства) __________________________________________________________

                           (наименование документа)

     Иностранные  граждане  и  лица   без   гражданства   все   документы

предоставляют на русском языке  или  вместе  с  заверенным   переводом на

русский язык

_______________________/________________________________________________/

  (подпись заявителя)                      (Ф.И.О.)

     II. В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных"  даю  свое   согласие на

обработку с использованием средств автоматизации моих персональных данных

и данных моего ребенка, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения,

адрес проживания, контактный телефон, реквизиты свидетельства о  рождении

ребенка, при условии, что их обработка осуществляется  в   соответствии с

действующим законодательством Российской Федерации.

"___"_____________ 20 ___ г. ___________________/________________________

                             (подпись заявителя)          Ф.И.О.

     III. Отметка о принятии заявления с документами

___________________________/____________________________________________/

(подпись должностного лица,                   (Ф.И.О)

   принявшего заявление)

Дата и время принятия заявления с документами:

"____"________________ 20 ____ г. _______ час. ____________ мин.

Дата и время (при заочной подаче фиксируется автоматически):

"____"________________ 20 ____ г. _______ час. ____________ мин.