Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

кому: ___________________________________

___________________________________

(наименование уполномоченного органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации или

органа местного самоуправления)

от кого: _________________________________

_________________________________

(полное наименование, ИНН,

ОГРН юридического лица)

_________________________________

(контактный телефон,

электронная почта,

почтовый адрес)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность,

контактный телефон, адрес электронной

почты уполномоченного лица)

_____________________________________

(данные представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Прошу предоставить муниципальную услугу ___________________________________________

в отношении помещения, находящегося в собственности

_____________________________________________________________________

(для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ, удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей), для юридических лиц: полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН расположенного по адресу:__________________________________________________________________________________

(город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

(N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь, жилая помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое)

(нужное подчеркнуть)

Подпись

Дата