Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выплата компенсации
части родительской платы за
присмотр и уход в муниципальных
образовательных организациях,
реализующих образовательную
программу дошкольного образования,
находящихся на территории муниципального
района "Жуковский район"

                                          от _________________ N ________

В _______________________________________________________________________

                       (наименование организации)

                                Заявление

                 О предоставлении государственной услуги

        Выплата компенсации части родительской платы, взимаемой с

    родителей (законных представителей), за присмотр и уход за детьми

_________________________________________________________________________

            (Фамилия, Имя. Отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения________________________________

СНИЛС________________________________________

тел.: _______________________________________

адрес электронной почты:_____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

     Адрес регистрации/ Адрес временной регистрации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    предоставить   компенсацию  платы,  взимаемой  с  родителей

(законных представителей) за присмотр и уход за:

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного образования в

_________________________________________________________________________

    (наименование образовательной организации, реализующей программу)

     Для  получения  компенсации  сообщаю  следующую информацию о ребенке

(детях)

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о рождении ребенка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установлении опеки (попечительства) над ребенком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

     По какой причине у ребенка и родителя разные фамилии:

В отношении ребенка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

     Заключением родителем брака

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

     Расторжением родителем брака

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Изменение ФИО (нужное подчеркнуть)

Реквизиты актовой записи о перемени ФИО У родителя У ребенка
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Перечисление компенсации прошу направить:

Реквизиты
Банк	БИК или наименование банка
	Корреспондентский счет Номер счета заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных  в  соответствии  с  Федеральными  законами  от  27.07.2006 года N

149-ФЗ    "Об    информации,    информационных  технологиях  и  о  защите

информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________________             Подпись заявителя_________________