Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
Североуральского городского округа
от 31.07.2019 N 773

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием в собственность муниципального
образования имущества, находящегося в
частной собственности"

                              В Администрацию Североуральского городского

                              округа

                              от_________________________________________

                                  (фамилия, имя. отчество (при наличии)

                              адрес:_____________________________________

                                            (для получения ответа)

                              телефон____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Предлагаю  к безвозмездной передаче в собственность Североуральского

городского   округа  следующее  имущество,  принадлежащее  мне  на  праве

собственности:

     1. Движимое имущество:

_________________________________________________________________________

        (наименование имущества, его характеристики, количество)

     2. Недвижимое имущество:

     2.1. _______________________________________________________________

       (наименование недвижимого имущества (земельный участок, здание,

    строение, сооружение, жилой дом, часть жилого дома, квартира и т. д.)

     2.2. Место нахождения недвижимого имущества: _______________________

     2.3. Характеристики недвижимого имущества:

     Площадь ____________________________

     Кадастровый номер ___________________

     Иные________________________________

     2.4.    Название    и  реквизиты  документа,  удостоверяющего  право

собственности на имущество______________________________________________.

Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю

против   проведения  проверки  представленных  мною  сведений,  а   также

обработки моих персональных данных в соответствии с  Федеральным  законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

             (порядковый номер, наименование и номер документа, кем

                              и когда выдан документ)

     2. _________________________________________________________________

    "____" _______________                           ____________________

                                                            (подпись)

    "____" _______________                           ____________________

                                                            (подпись)