Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
Заволжского муниципального района
от 21.09.2023 N 498-п

Приложение 7
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

АКТ
ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ ЗАЯВИТЕЛЯ

Населенный пункт _______________________________ (город, поселок, село, деревня и другие)

"___" ____________ 20___ г.

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр.

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего в доме N _________, корпус N _________, кв. N ________,

ул. ____________________________________, и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме

____________________________________________________________________

(муниципального образования, ведомства, жилищно-строительного кооператива, на праве собственности)

общей площадью _____ кв. м состоит из _____ комнат жилой площадью _____ кв. метров.

Размер каждой комнаты _________________________ кв. метров.

Комнаты ______________________________ на ______ этаже в __________ - этажном доме.

(смежные, изолированные)

Дом _________________________________________________________________.

(каменный, крупноблочный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты _____________________________________________________________.

(сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира _____________________________________________________________.

(отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное), ванна, лифт, телефон)

3. _______________________________________________________ наниматель жилого

(фамилия, имя, отчество)

помещения, член жилищно-строительного кооператива, собственник жилого помещения, дома (нужное подчеркнуть).

4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении. Постоянно или временно

5. Дополнительные данные о семье заявителя

____________________________________________________________________

(семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего

военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и прочие)

6. Заключение комиссии

____________________________________________________________________.

Подписи членов комиссии

_________________________ _________________________ _________________________

М.П.

Начальник жилищно-эксплуатационной организации _________________

Подпись заявителя ____________________________