Приложение N 3. Акт осмотра жилого помещения

Приложение N 3
к Порядку

                                  АКТ

        осмотра жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

1. Дата осмотра: ________________________________________________________

2. Ф.И.О., должности специалистов, проводивших осмотр:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при участии члена семьи,  зарегистрированного  и  проживающего  в   жилом

помещении,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., паспортные данные члена семьи)

произвели осмотр помещения по заявлению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. и адрес члена семьи)

На основании чего был составлен настоящий акт осмотра помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер (при наличии),

                       год ввода в эксплуатацию)

При осмотре было установлено:

_________________________________________________________________________

   (краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем,

                  отопительного оборудования и установок).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение по результатам осмотра жилого помещения:

Печное   отопление  дровами, в  том   числе автономная система отопления,

работающая на дровах, ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать "является/не является")

единственным   способом   обогрева   жилого  помещения,    расположенного

по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  ________________ _____________________________________________

      (подпись)                  (должность, Ф.И.О.)

  _________________ ____________________________________________

      (подпись)                  (должность, Ф.И.О.)

  _________________ ____________________________________________

      (подпись)                  (должность, Ф.И.О.)

С актом осмотра ознакомлен(а):

Подпись _______________________/_____________________/

Дата _________________________