Приложение N 1. Заявление о потребности в твердом топливе

Приложение N 1
к Порядку

                                       Главе администрации муниципального

                                       образования "Город Кирово-Чепецк"

                                       Кировской области

                                       Зыкиной О.С.

                                       __________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                       __________________________________

                                       "___" ______________ года рождения

                                       паспорт серии ______ N __________,

                                       выдан ____________________________

                                       _________________________________,

                                         (каким органом, дата выдачи)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                       адрес электронной почты:

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Являюсь _______________________ гражданина ______________________________

       (указать степень родства)

________________________________________________________________________,

                (Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации)

прошу организовать обеспечение  и   доставку твердого   топлива    (дров,

разделанных в виде поленьев) в количестве 10 куб. метров  для   отопления

жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящим  заявлением  подтверждаю, что  несу  полную  ответственность за

предоставление   недостоверных  сведений  о  себе,  членах  моей  семьи и

имуществе.

Настоящим   заявлением  подтверждаю, что  мне  ранее  не  была    оказана

дополнительная мера   социальной  поддержки, связанная  с  обеспечением и

доставкой твердого топлива, членам семьи  участника  специальной  военной

операции.

О принятом решении прошу сообщить мне лично, почтой, электронной почтой

_________________________________________________________________________

         (указать адрес электронной почты/нужное подчеркнуть)

Приложения:

Документ	Количество листов
Копия паспорта гражданина - члена семьи
Копия документа, подтверждающего статус военнослужащего
Копия документа регистрационного учета по месту жительства или по месту пребывания, подтверждающего факт проживания члена семьи, факт совместного проживания военнослужащего с супругой (супругом) и (или) его несовершеннолетними детьми на территории муниципального образования (при наличии)
Копия решения суда об установлении факта проживания, совместного проживания в определенном месте на территории муниципального образования с отметкой о дате вступления его в законную силу (при наличии)
Копия документа, подтверждающего родство (свойство) члена семьи и военнослужащего (свидетельства о рождении (усыновлении), свидетельства о браке, иного документа, подтверждающего родство (свойство))
Согласие члена семьи на обработку персональных данных
Доверенность для представителя члена семьи

"___" ______________ 20___ г.        ________________

                                        (подпись)