Приложение 1. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг в виде
ежемесячной денежной выплаты
специалистам, работающим в сельской
местности, специалистам,
достигшим возраста 60 лет (мужчины)
и 55 лет (женщины), и специалистам,
которым назначена досрочная пенсия
по старости в соответствии
с законодательством"

                                      В отдел социальной защиты населения

                  администрации муниципального района "Ульяновский район"

     от ________________________________________________________________,

     документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                          (кем выдан)

     адрес  регистрации  по   месту  жительства  (по  месту  пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     номер телефона _____________________________________________________

                               Заявление

            на предоставление ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  предоставить  мне ежемесячную денежную выплату в соответствии

с  Законом  Калужской  области  от 30.12.2004 N 13-ОЗ "О мерах социальной

поддержки    специалистов,  работающих  в  сельской  местности,  а  также

специалистов,  достигших  возраста 60 лет (мужчины) и 55 лет (женщины), и

специалистов,    которым    назначена  досрочная  пенсия  по  старости  в

соответствии с законодательством".

     Денежные средства перечислять на банковский счет, в отделение связи

                          (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (номер  отделения  связи,  наименование кредитной организации, номер

                                счета)

     В  случае  изменения условий, влияющих на предоставление ежемесячной

денежной    выплаты  (расторжение  трудового  договора,  изменение  места

жительства),  обязуюсь  известить  управление  социальной  защиты  города

Калуги  в  течение  15  дней  со  дня  наступления  указанных  условий  и

представить документы, подтверждающие указанные условия.

     С  Порядком предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  в  виде  ежемесячной  денежной выплаты

ознакомлен(а).

_______________________/__________________    "__"  _____________20___ г.

  (подпись заявителя)        (фамилия)                  (дата)

_______________________/__________________    "__"  _____________20___ г.

(подпись специалиста,  (расшифровка подписи)            (дата)

принявшего заявление)