Приложение 5. Акт приема-передачи

Приложение 5
к постановлению администрации
Усть-Джегутинского муниципального района
от 25.08.2023 N 498

                       Акт приема-передачи (ФОРМА)

__________                                            "__"________ ___ г.

     Администрация    Усть-Джегутинского    муниципального   района   (г.

Усть-Джегута, ул. Морозова 47), с одной стороны и гр-н (ка) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (указать Ф.И.О., адрес регистрации)

с другой стороны, далее  совместно   именуемые   "Стороны"   при   участи

межведомственной   рабочей   группы,   в   целях   обеспечения   пожарной

безопасности составили Акт о нижеследующем:

     1. Администрация Усть-Джегутинского муниципального района   передала

гр-ну (ке) _____________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

а гр-н (ка) _____________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

принял автономный дымовой пожарный извещатель (модель) _________ серийный

номер ____________.

     2.    Администрация    Усть-Джегутинского    муниципального   района

гарантирует,   что  до  подписания  настоящего  Акта  автономный  дымовой

пожарный извещатель в каком-либо ином месте не устанавливался.

     3. Гражданин (ка) __________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

до подписания настоящего Акта  детально   осмотрел   автономный   дымовой

пожарный извещатель.

     Состояние автономного дымового пожарного  извещателя   соответствует

паспорту (вариант: не соответствует паспорту в части: __________________.

     4. При оформлении   данного   Акта   автономный   дымовой   пожарный

извещатель установлен в жилом помещении, расположенном по адресу ________

________________________________________________________________________,

                                 (указать адрес)

принадлежащем __________________________________________________________.

                                (указать Ф.И.О.)

     5. Стороны взаимных претензий не имеют.

     6. Межведомственная рабочая группа в составе:

1. ______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9._______________________________________________________________________

10.______________________________________________________________________

     7. Настоящий Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один из   которых

находится в администрации   Усть-Джегутинского   муниципального   района,

второй - у гражданина __________________________________________________.

                                        (Ф.И.О.)

                               Подписи Сторон

Представитель администрации                Заявитель:

Усть-Джегутинского

муниципального района

________/__________________                ________/_____________________

    (подпись/Ф.И.О.)                           (подпись/Ф.И.О.)

___________________________                ______________________________

        (дата)                                         (дата)