Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Департамента
строительства, ЖКХ и ТЭК
Костромской области
от 5 октября 2023 г. N 2-НП

                                    Директору департамента строительства,

                                            ЖКХ и ТЭК Костромской области

                                    от гражданина(ки)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (последнее

                                               - при наличии))

                                    проживающего(ей) по адресу

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         (адрес регистрации по месту

                                    жительства (пребывания), фактического

                                                проживания)

                                    телефон

                                    _____________________________________

                                    адрес электронной

                                    почты

                                    _____________________________________

                                 Заявление

        о перечислении средств социальной выплаты на приобретение в

  собственность жилого помещения на основании выданного государственного

                            жилищного сертификата

     Прошу перечислить средства социальной выплаты на приобретение жилого

помещения на основании государственного жилищного сертификата N _________

от "__" _________________г. на реквизиты счета продавца жилого помещения,

в рамках реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части

Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в

экстренном  порядке  на территории иных субъектов Российской Федерации на

постоянное место жительства, предусмотренных постановлением Правительства

Российской  Федерации от 21.10.2022 N 1876 и постановлением администрации

Костромской области от 17.11.2022 N 568-а.

     Сведения о лице, подающем заявление:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Число, месяц, год рождения ___________________

Документ, удостоверяющий личность:

Серия
Номер
Дата выдачи
Орган, выдавший документ

Контактные данные:

телефон заявителя _______________________ email _________________________

дополнительный

телефон ____________________________

Реквизиты счета, открытого в кредитной организации, зарегистрированной на

территории  Российской  Федерации,  для  перечисления  социальной выплаты

прилагаю.

Копии документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документов	Отметка о наличии
1.	Копия документов, удостоверяющих личность гражданина, членов его семьи (паспорт гражданина Российской Федерации или иные документы, удостоверяющие личность, в том числе выданные органами публичной власти Херсонской области, органами государственной власти Украины, органами местного самоуправления Украины и (или) удостоверенные нотариусами Украины, подтверждающие гражданское состояние)
2.	Копия договора купли-продажи жилого помещения, на которое в установленном законодательством порядке зарегистрирован переход права собственности к гражданину и членам его семьи
3.	Выписка из Единого государственного реестра недвижимости о зарегистрированном праве гражданина и членов его семьи на жилое помещение (при наличии)
4.	Копия документов, подтверждающих полномочия представителя гражданина (в случае подачи заявления представителем гражданина)
5.	Реквизиты счета, открытого в кредитной организации, зарегистрированной на территории Российской Федерации, для перечисления социальной выплаты
6.	Государственный жилищный сертификат

_________________________________ _____________ "__" ____________ 20__ г.

    (фамилия, имя, отчество        (подпись)

   (последнее - при наличии))

     При  подаче  настоящего заявления даю согласие на автоматизированную

обработку,  передачу  и  хранение  данных,  указанных   в   заявлении   и

приложениях к нему.

     Документы заявителя принял

_______________________________________ _________ _______________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)     (расшифровка)

     "__" ___________ 20__ года

     Номер регистрации ________________

     Дата регистрации "__" __________ 20__ года".