Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Департамента
строительства, ЖКХ и ТЭК
Костромской области
от 5 октября 2023 г. N 2-НП

                                    Директору департамента строительства,

                                            ЖКХ и ТЭК Костромской области

                                    от гражданина(ки)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (последнее

                                               - при наличии))

                                    проживающего(ей) по адресу

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         (адрес регистрации по месту

                                    жительства (пребывания), фактического

                                                проживания)

                                    телефон

                                    _____________________________________

                                    адрес электронной

                                    почты

                                    _____________________________________

                              Заявление

                о предоставлении единовременной выплаты

     Прошу    предоставить  мне  единовременную  выплату  на  обзаведение

имуществом  в  размере 100 000,00 (сто тысяч) рублей на человека в рамках

реализации    мероприятий  по  переселению  жителей  г. Херсона  и  части

Херсонской  области,  покинувших место постоянного проживания и прибывших

в  экстренном  порядке  на территории иных субъектов Российской Федерации

на    постоянное    место    жительства,  предусмотренных  постановлением

Правительства  Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876 и постановлением

администрации Костромской области от 17.11.2022 N 568-а.

Сведения о лице, подающем заявление:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Число, месяц, год рождения ____________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Серия
Номер
Дата выдачи
Орган, выдавший документ

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата регистрации _____________

Адрес регистрации по месту пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата регистрации _________________

Адрес регистрации предыдущего места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные:

телефон заявителя _____________________ email ___________________________

дополнительный

телефон ___________________________

Уведомления о принятом решении прошу направлять (выбрать нужное):

 по телефону         no e-mail

 через МФЦ           почтой России на адрес: __________________________

                       __________________________________________________

Реквизиты счета, открытого в кредитной организации, зарегистрированной на

территории  Российской Федерации, для перечисления единовременной выплаты

прилагаю.

Сведения о членах семьи заявителя:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Вид родства	Документ, подтверждающий родство
1
2
3
4
5
6

Копии документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документов	Отметка о наличии
1.	Копия документов, удостоверяющих личность гражданина, членов его семьи (паспорт гражданина Российской Федерации или иные документы, удостоверяющие личность, в том числе выданные органами публичной власти Херсонской области, органами государственной власти Украины, органами местного самоуправления Украины и (или) удостоверенные нотариусами Украины, подтверждающие гражданское состояние)
2.	Копия документов, удостоверяющий факт постоянного проживания в городе Херсоне или части Херсонской области гражданина и членов его семьи до 13 октября 2022 года
3.	Копия документов, подтверждающих полномочия представителя гражданина (в случае подачи заявления представителем гражданина)

     Настоящим  подтверждаю,  что  я  и  члены  моей семьи покинули место

постоянного  проживания  в  г. Херсоне  или  части  Херсонской  области и

прибыли  в  экстренном  порядке  на  территорию иного субъекта Российской

Федерации на постоянное место жительства.

     ____________________________________________________________________

         (подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)лица,

                            подающего заявление)

     При  подаче  настоящего заявления даю согласие на автоматизированную

обработку,  передачу  и  хранение  данных,  указанных   в   заявлении   и

приложениях к нему.

     Документы заявителя принял

_______________________________________ _________ _______________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)      (расшифровка)

     "__" ___________ 20__ года

     Номер регистрации ________________

     Дата регистрации "__" __________ 20__ года".