Приложение

Приложение
к приказу Министерства социального
благополучия и семейной политики
Камчатского края
от 03.10.2023 N 64-Н

"Форма 1

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по

выплате государственных и социальных пособий"

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего (ей) по месту жительства (пребывания)

по адресу: ___________________________________

_____________________________________________

фактически проживающего (ей) по адресу:

_____________________________________________

_____________________________________________

СНИЛС _______________________________________

Телефон: ______________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную выплату, являюсь военнослужащим, добровольцем, получившим ранение (контузию, травму, увечье) в результате участия в специальной военной операции, проводимой Вооруженными Силами Российской Федерации с 24 февраля 2022 года.

Единовременную выплату прошу предоставить через кредитную организацию:

________________________________________________________________

на счет N _______________________________________________________.

Согласен на обработку своих персональных данных в порядке, установленным федеральным законодательством.

Прилагаю:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации, на ______ л.;

2) справка о направлении гражданина, в установленном порядке с территории Камчатского края для участия в специальной военной операции (в том числе, по частичной мобилизации на территории Камчатского края в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации"), проводимой Вооруженными Силами Российской Федерации с 24 февраля 2022 года, выданная военным комиссариатом и (или) воинской частью, и (или) Пунктом отбора на военную службу по контракту (2 разряда) Восточного военного округа (г. Петропавловск-Камчатский) на ____ л.;

3) справка об участии в специальной военной операции (с указанием периода участия в специальной военной операции), проводимой Вооруженными Силами Российской Федерации с 24 февраля 2022 года, выданная воинской частью (военным комиссариатом) на _____ л.;

4) документы военно-медицинской организации о ранении (контузии, травме, увечье) на ___ л.;

5) документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем), на ____ л.;

6) документ из кредитной организации, содержащий сведения о номере счета и реквизитах кредитной организации (в произвольной форме) на ___ л.

"___" _______________ 20 ____ г. Подпись: ________________________".