Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства

Белгородской области

от 02 октября 2023 г. N 547-пп

Приложение N 5

к Порядку предоставления социальных услуг

в стационарной форме социального обслуживания

(в домах социального обслуживания,

в психоневрологических интернатах, отделении

для молодых инвалидов организации для детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей,

с ограниченными возможностями здоровья системы

социального обслуживания, домах-интернатах

для престарелых и инвалидов, в том числе малой вместимости,

специальном доме-интернате для престарелых и инвалидов

и иных организациях для пожилых граждан и инвалидов)

                            Медицинская карта

Наименование медицинской организации, выдавшей карту ____________________

_____________________, район __________________, город __________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                      (указать письменно: передвигается самостоятельно,

                        находится на постельном режиме, передвигается

                                по комнате, на кресле-коляске)

     Заключения   врачей-специалистов   (с    указанием    основного    и

сопутствующего диагнозов, наличия  осложнений,  сведений  о  перенесенных

заболеваниях по МКБ-10):

Фтизиатр ________________________________________________________________

Дерматолог-венеролог ____________________________________________________

Онколог _________________________________________________________________

Инфекционист ____________________________________________________________

Невролог ________________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать: отсутствуют/имеются основания для постановки перед судом

             вопроса о признании гражданина недееспособным)

Врач общей практики (семейный врач) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендовано/не   рекомендовано  нахождение  в  доме-интернате  для

престарелых  и  инвалидов,  специальном  доме-интернате для престарелых и

инвалидов,  иной  организации  для  пожилых  граждан  и инвалидов (нужное

подчеркнуть).

     Рекомендовано/не    рекомендовано   нахождение  в  доме  социального

обслуживания (психоневрологическом интернате) (нужное подчеркнуть).

Председатель врачебной комиссии ____________________________________ М.П.

                                    (дата, подпись, расшифровка)