Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту

                          В _____________________________________________

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                          _______________________________________________

                         органа местного самоуправления, предоставляющего

                          _______________________________________________

                                      муниципальную услугу)

                          От кого _______________________________________

                                  (наименование заявителя, фамилия, имя,

                          _______________________________________________

                            отчество - для граждан, полное наименование

                          _______________________________________________

                                 организации - для юридических лиц,

                          _______________________________________________

                                      почтовый адрес и индекс

                          _______________________________________________

                                        контактный телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

	Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного,
реконструируемого объекта капитального строительства (этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства)
(ненужное зачеркнуть)
(наименование объекта капитального строительства (этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства) в соответствии с проектной документацией, краткие проектные характеристики)
расположенного по адресу:
(полный адрес объекта капитального строительства с указанием
субъекта Российской Федерации, административного района и т.д. или строительный адрес)
в форме ___________________________________________________________________ (указывается форма документа - __________________________________________________________________________ в форме электронного документа или в форме документа на бумажном носителе)

Сведения о согласии застройщика и (или) иного лица (иных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика и (или) указанного лица (указанных лиц) на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места
Согласие застройщика (да/нет)	Согласие иного лица (иных лиц) чьи средства привлечены для строительства (реконструкции)
	Наименование лица	Отметка о согласии (да/нет)
Подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись без привлечения средств иных лиц	(заполняется при необходимости подтверждения)
Адрес (адреса) электронной почты для связи с застройщиком, иным лицом (иными лицами) в случае, если строительство или реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственной регистрации прав	дата документа и номер документа*

К заявлению прилагаются:
(наименование документов и количество экземпляров)

_____________________ ____________________ ______________________________

     (должность)            (подпись)                 (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20___ г.

     Примечание:

     * Таблица  заполняется  при  подаче заявления о выдаче разрешения на

ввод объекта в эксплуатацию с 01.09.2022.