Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 2
к административному регламенту

                          В _____________________________________________

                           (наименование исполнительно-распорядительного

                          _______________________________________________

                         органа местного самоуправления, предоставляющего

                          _______________________________________________

                                       муниципальную услугу)

                          От кого _______________________________________

                                  (наименование заявителя, фамилия, имя,

                          _______________________________________________

                            отчество - для граждан, полное наименование

                          _______________________________________________

                                 организации - для юридических лиц,

                          _______________________________________________

                                      почтовый адрес и индекс

                          _______________________________________________

                                        контактный телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о внесении изменений в разрешение на строительство

     Прошу внести изменения в разрешение на строительство _______________

_______________________ от "___" __________ 20___ г. N _________________,

выданное  для  целей  строительства,  реконструкции  объекта капитального

строительства

                           (ненужное зачеркнуть)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   (полный адрес объекта капитального

_________________________________________________________________________

         строительства с указанием субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     административного района и т.д. или строительный адрес)

сроком на __________________ месяца (ев), в связи с _____________________

_________________________________________________________________________

     Решение  о  внесении  изменений  в разрешение на строительство прошу

направить в форме _______________________________________________________

                              (указывается форма документа -

_________________________________________________________________________

     в форме электронного документа или в форме документа на бумажном

                             носителе)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                              (наименование документа)

_________________________________ от "___" ______________ г. N __________

"___" ___________ 20__ г.

М.П.