Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
города Омска
от 5 октября 2023 г. N 851-п

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на использование
земель или земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
земель или земельных участков,
расположенных на территории города Омска,
государственная собственность на которые
не разграничена, без предоставления
земельных участков и установления сервитута,
публичного сервитута для размещения
геодезических пунктов государственной
геодезической сети, нивелирных пунктов
государственной нивелирной сети,
гравиметрических пунктов государственной
гравиметрической сети, а также геодезических
пунктов геодезических сетей специального
назначения, геодезических, межевых,
предупреждающих и иных знаков, объектов,
предназначенных для обеспечения
пользования недрами, для размещения
которых не требуется разрешение на строительство"

                                 В департамент архитектуры и

                                 градостроительства

                                 Администрации города Омска

                                 ________________________________________

                                      (ф.и.о. физического лица либо

                                     полное и сокращенное наименование

                                             юридического лица)

                                 ________________________________________

                                 (ф.и.о. представителя юридического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче разрешения на использование земель

          или земельных участков, находящихся в муниципальной

              собственности, земель или земельных участков,

        расположенных на территории города Омска, государственная

       собственность на которые не разграничена, без предоставления

          земельных участков и установления сервитута, публичного

      сервитута для размещения геодезических пунктов государственной

          геодезической сети, нивелирных пунктов государственной

         нивелирной сети, гравиметрических пунктов государственной

            гравиметрической сети, а также геодезических пунктов

         геодезических сетей специального назначения, геодезических,

      межевых, предупреждающих и иных знаков, объектов, предназначенных

         для обеспечения пользования недрами, для размещения которых

                  не требуется разрешение на строительство

     В    целях    размещения   ____________________  прошу  предоставить

разрешение  на  использование  земель/земельного участка, находящих(-его)

ся    в   муниципальной  собственности/государственная  собственность  на

которые   не  разграничена,  площадью  __________  кв. м"  с  кадастровым

номером:  _______________  в соответствии со схемой границ предполагаемых

к  использованию  земель  или  части  земельного  участка (в случае, если

планируется использовать земли или часть земельного участка).

     Срок  использования  земель  или  земельного  участка  _________ (не

более пяти лет).

     Даю    согласие  на  приведение  земель  или  земельного  участка  в

состояние,  пригодное  для  их использования в соответствии с разрешенным

использованием,  выполнение  необходимых  работ  по  их  рекультивации, в

случае   если  размещение  объектов  привело  к  порче  либо  уничтожению

плодородного  слоя  почвы  в  границах  земель  или  земельного  участка;

осуществление  сноса  или  демонтажа объектов, если их наличие приводит к

невозможности  использования  земельного  участка  в  соответствии  с его

разрешенным    использованием,   за  исключением  случаев,  установленных

федеральным законодательством.

     К заявлению прилагаются:

     1.    Копия    документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  или

представителя    заявителя,    документа,    подтверждающего   полномочия

представителя    заявителя    (если   заявление  подается  представителем

заявителя), на _____ л.;

     2.  Схема  границ земель или части земельного участка на кадастровом

плане территории, на которой планируется размещение объекта на _____ л.;

     3.  Выписка  из  ЕГРН  об  объекте  недвижимости  на  _____  л. (при

наличии);

     4.    Схема  размещения  объектов,  содержащая  адресные  ориентиры,

площадь (протяженность) объектов, на _____ л.;

     5.    Копия    согласованного    в   установленном  порядке  проекта

благоустройства   территории,  если  для  размещения  объекта  необходима

подготовка такого проекта, на _____ л.;

     6.  Документы,  подтверждающие  отнесение  объекта к видам объектов,

установленным постановлением N 1300, на _____ л. (при наличии);

     7. _________________________________________________________________

           (иные документы, подтверждающие основания для использования

                    земель или земельного участка, при наличии)

Для юридических лиц:	Для физических лиц:
Наименование, организационно-правовая форма:	Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)
Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц:	Документ, удостоверяющий личность:
	Наименование
Почтовый адрес:	серия	номер
Адрес электронной почты:	выдан
Контактный телефон:	дата выдачи
Ф.И.О. представителя заявителя	Почтовый адрес:
Место нахождения:	Место нахождения:
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя	Адрес электронной почты:
	Контактный телефон:
	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
___________________________________ (подпись представителя заявителя) "_____" _________ 20____ г.	____________________________________ (подпись физического лица) "_____" _________ 20____ г.