Приложение N 4. Акт по результатам приемочных испытаний системы защиты информации сегмента

Приложение N 4
к Регламенту подключения
новых пользователей

                                                             начало формы

АКТ
по результатам приемочных испытаний системы защиты информации сегмента
[название сегмента]
[название информационной системы]

[наименование населенного пункта]                                 [дата]

1. Наименование системы

Система защиты информации Сегмента "[название сегмента]" [полное наименование ИС] (далее - "[название сегмента]" [краткое наименование ИС]).

2. Организации, участвующие приемочных испытаниях

Исполнитель:     _________________________

                 Адрес: ________________

Заказчик:        _________________________

                 Адрес: ________________

3. Состав приемочной комиссии

Приемочная комиссия объектов информатизации (далее - Комиссия) в составе:

     Руководитель комиссии:

     [ФИО]                      [должность], [название организации]

     Члены комиссии:

     [ФИО]                      [должность], [название организации]

провели приемочные испытания (далее - Испытания) сегмента "[название сегмента]" [краткое наименование ИС], представленного в таблице ниже (Таблица N 1).

Таблица N 1

N	Сокращенное наименование организации	Адрес	Имя хоста
1.

Испытания проведены "___" _______________ 20____ г.

4. Результаты приемочных испытаний

Результаты приемочных испытаний приведены в Протоколе приемочных испытаний сегмента.

5. Решение комиссии о допуске "[название сегмента]" [краткое наименование ИС] в постоянную эксплуатацию

По результатам проведения Испытаний "[название сегмента]" [краткое наименование ИС],

КОМИССИЯ решила:

Допустить / не допустить "[название сегмента]" [краткое наименование ИС] расположенный в [название организации] в постоянную эксплуатацию с "___" _____________ 20___ г.

                     Подпись                     Ф.И.О.

     Руководитель комиссии:

                  __________________________     [ФИО]

     Члены комиссии:

                  __________________________     [ФИО]

                  __________________________     [ФИО]

                                                              конец формы