Приложение N 5. Заявление опекуна (попечителя) на расходование доходов подопечного

Приложение N 5
к административному регламенту

                             Председателю Комиссии по опеке и

                             попечительству совершеннолетних граждан

                             администрации муниципального

                             образования "Гиагинский район"

                             от _________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя полностью)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ____________________________________________

                             документ удостоверяющий личность заявителя:

                             __________ серия _________ номер ___________

                             дата выдачи ________________________________

                             кем выдан _________________________________,

                             являющегося опекуном (попечителем)

                             недееспособного лица

                             ____________________________________________

                             (Ф.И.О. недееспособного лица, дата рождения)

                             документ, удостоверяющий личность

                             подопечного __________ серия _______________

                             номер _________ дата выдачи ________________

                             кем выдан _________________________________,

                             Заявление

     Прошу разрешить расходовать доходы _________________________________

                                    (Ф.И.О. совершеннолетнего полностью),

в том числе суммы алиментов, пенсий, пособий и  иных  предоставляемых на

его  содержание  социальных  выплат,  а  также  доходы,  причитающиеся

подопечному от управления его имуществом:

_________________________________________________________________________

(указывается конкретный(ые) вид(ы) дохода (доходов)

недееспособного лица) _______________________________ исключительно в его

интересах.

     Обязуюсь расходовать вышеуказанные доходы исключительно в  интересах

подопечного и ежегодно в срок до 1 февраля текущего года  представлять  в

орган опеки и попечительства в письменной форме за предыдущий год отчет о

хранении,  об  использовании  имущества  подопечного  и   об   управлении

имуществом подопечного с приложением документов  (копии  товарных  чеков,

квитанции  об  уплате  налогов,  страховых  сумм   и   другие   платежные

документы), подтверждающих указанные сведения, за исключением сведений  о

произведенных за счет средств подопечного расходах на  питание,  предметы

первой  необходимости  и  прочие  мелкие  бытовые  нужды,  в   размере до

____________ рублей.

____________    _________________________    __________________________

   (дата)           (ФИО заявителя)                  (подпись)