Приложение 2. Протокол опроса контролируемого лица (представителя контролируемого лица)

Приложение 2
к приказу Департамента ГОЧСиПБ
от 19 октября 2021 г. N 27-08-550/21

форма

Департамент по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности города Москвы

125009, г. Москва, ул. Тверская, д. 8, корп.2, 8 (495) 623-81-45, email: emercom@mos.ru

ПРОТОКОЛ ОПРОСА
КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛИЦА (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛИЦА)

________________________ (место составления)

"__" ____________ 20__ г. (дата)

Опрос начат в ____ ч ____ мин

Опрос окончен в ___ ч ___ мин

______________________________________________________________________

(указывается должность, фамилия, инициалы, должностного лица Департамента ГОЧСиПБ, уполномоченного на осуществление

______________________________________________________________________

регионального государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций)

в помещении __________________________________________________________

(адрес помещения)

на основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" в рамках контрольного (надзорного) мероприятия N 

______________________________________________________________________

ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя)	_______________________________________
2. Дата рождения	_______________________________________
3. Место рождения	_______________________________________
4. Адрес места регистрации и (или) жительства	_______________________________________
______________________________________________________________________
5. Телефон	_______________________________________
6. Иная информация	_______________________________________
	(под иной информацией понимается для контролируемого лица: должность, наименование организации, для представителя контролируемого лица - реквизиты доверенности, дата выдачи и срок действия; в случае опроса контролируемого липа в присутствии представителя контролируемого лица. Уполномоченного по защите прав предпринимателей, графы 1-5 заполняются в отношении контролируемого лица графа 6 заполняется фамилия, имя. отчество иного лица, доверенность, дата выдачи и срок действия)

Контролируемое лицо	_________________	_________________
	(фамилия, инициалы)	(подпись)
Представитель контролируемого лица	_________________	_________________
	(фамилия, инициалы)	(подпись)
с участием специалиста	___________________________________
	(фамилия, имя. отчество (при наличии))

Перед началом первого опроса контролируемому лицу (представителю контролируемого лица)

______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций.

По существу, контролируемое лицо (представитель контролируемого лица) пояснил следующее:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(излагаются устные ответы контролируемого лица, его представителя по возможности дословно,

______________________________________________________________________

а также поставленные перед ним вопросы

______________________________________________________________________

в случае возникновения вопросов у специалиста путем обращения к должностному лицу Департамента ГОЧСиПБ, уполномоченному

______________________________________________________________________

на осуществление регионального государственного надзора в области зашиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, задает

______________________________________________________________________

вопросы, которые также фиксируются в протоколе опроса и ответы на них)

Настоящий протокол опроса прочитан

______________________________________________________________________

(лично или по просьбе контролируемого лица

______________________________________________________________________

(представителя контролируемого лица) вслух должностным лицом Департамента ГОЧСиПБ, уполномоченным

______________________________________________________________________

на осуществление регионального государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций

Замечания к протоколу

______________________________________________________________________

(содержание замечаний либо указание

______________________________________________________________________

на их отсутствие)

______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя контролируемого лица)

______________

(подпись)

______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, должностного лица Департамента ГОЧСиПБ, уполномоченного на осуществление регионального государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций)

______________

(подпись)