Приложение N 5. Сведения о результатах экспресс-теста на COVID-19 с использованием Тест-системы иммунохроматографической для качественного выявления антигена коронавируса SARS-CoV-2 в мазках из носоглотки или ротоглотки человека "ИМБИАН-SARS-CoV-2 Ag ИХА"

Приложение N 5
к приказу
от 03.07.2023 г. N 18/пр/1046

                                                                  образец

Угловой штамп медицинской организации

                                 Сведения

                о результатах экспресс-теста на COVID-19

 с использованием Тест-системы иммунохроматографической для качественного

  выявления антигена коронавируса SARS-CoV-2 в мазках из носоглотки или

              ротоглотки человека "ИМБИАН-SARS-CoV-2 Ag ИХА"

             (при использовании другой тест-системы - указать)

N п\п	Ф.И.О.	Дата рождения	Домашний адрес	Категория участника (спортсмен, судья, тренер)	Результат экспресс-теста на COVID-19

Дата исследования _______________________

Мед. работник проводящий тестирование _________ __________________________

                                      (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.