Приложение N 6. Заявление о возмещении расходов, связанных с организацией погребения Почетного гражданина Оренбургского района

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 6. - Решение Совета депутатов муниципального образования Оренбургский район Оренбургской области от 29 сентября 2023 г. N 300

Приложение N 6
к Положению
"О присвоении звания
"Почетный гражданин
Оренбургского района"

В администрацию муниципального образования Оренбургский район Оренбургской области от _________________________________ ___________________________________ документ, удостоверяющий личность ___________________________________ серия __________ N ________________ кем и когда выдан __________________ ___________________________________ Домашний адрес ___________________ ___________________________________ телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с условиями возмещения расходов, связанных с погребением лиц, удостоенных звания "Почетный гражданин Оренбургского района", установленными решением Совета депутатов муниципального образования Оренбургский район от 27 июня 2023 года N 288, прошу осуществить мне возмещение расходов, связанных с организацией погребения Почетного гражданина Оренбургского района

__________________________________________________________________.

(Ф.И.О.)

Даю согласие оператору персональных данных - администрации муниципального образования Оренбургский район на обработку моих персональных данных с целью рассмотрения, обработки!! и исполнения данного заявления. Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети администрации муниципального образования Оренбургский район, без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Сведения, составляющие персональные данные:

1. Фамилия, имя, отчество, (последнее - при наличии).

2. Год, месяц и дата рождения.

3. Адрес регистрации.

4. Адрес проживания.

5. Паспортные данные.

6. Данные свидетельства о браке (о расторжении брака).

7. Данные свидетельства о рождении.

8. Иные документы (выписки, реквизиты банковского счета и т.д.).

Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"____"___________20__ г.

_____________________ (подпись заявителя)