Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 6 октября 2023 г. N 423 "О трехуровневой системе оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" и маршрутизация беременных женщин в Алтайском крае" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 6. Форма листа маршрутизации беременной женщины
Приложение 6. Форма листа маршрутизации беременной женщины
Приложение 6
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 06.10.2023 N 423
Форма
листа маршрутизации беременной женщины
Ф.И.О.
____________________________________________________________________
Возраст
____________________________________________________________________
Место жительства
____________________________________________________________________
Клинический диагноз
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Степень риска
____________________________________________________________________
Медицинская организация, в которую направляется пациентка (полное
название)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Цель госпитализации
____________________________________________________________________
Предполагаемая дата госпитализации _________________________________
Ф.И.О. направляющего врача
____________________________________________________________________
Ф.И.О. куратора КГБУЗ "Алтайский краевой клинический перинатальный
центр"
____________________________________________________________________
Согласие пациентки на соблюдение предложенного маршрута
____________________________________________________________________