Приложение 7

Приложение 7
к приказу
от 06.10.2023 N 2233

"Приложение 12
к Порядку организации работы
по приему граждан в
режиме "одного окна"
в центрах социальной
защиты населения
Волгоградской области

Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по _____________________

                                                    (наименование района,

                                                            города)

от_______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество заявителя - владельца сертификата полностью)

проживающего (ей) по адресу:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес регистрации заявителя с указанием индекса)

Фактическое проживание по адресу:________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                     (паспорт или другой документ,

                                         удостоверяющий личность)

Номер документа_________________________ Выдан: когда____ _______ _____г.

кем______________________________________________________________________

Телефон: служебный____________________________

         домашний_____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о проведении проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида

    товара, предназначенного для социальной  адаптации и интеграции в

    общество детей-инвалидов и  выдачи  акта проверки наличия

             приобретенного для ребенка-инвалида

   товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в

                     общество детей-инвалидов

     Прошу провести проверку наличия приобретенного для ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

товара__________________________________________________________________,

            (наименование товара согласно технической документации)

_________________________________________________________________________

предназначенного для социальной адаптации   и   интеграции   в   общество

детей-инвалидов

     в срок "__"____________20__года

     (согласованная дата проведения проверки)

     1.. * предоставленного  мною   в   ГКУ   "Центр  социальной   защиты

населения по___________________________________________________________";

                       (наименование района, города)

     2.. * по месту нахождения товара____________________________________

                                    (указывается адрес места нахождения

                                                    товара)

_________________________________________________________________________

и выдать акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара,

предназначенного для социальной адаптации   и   интеграции   в   общество

детей-инвалидов, на основании следующих документов:

Наименование документов	Количество документов
основной документ, удостоверяющий личность владельца сертификата
основной документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя владельца сертификата - если заявление подается представителем владельца сертификата
государственный сертификат на материнский (семейный) капитал
документы, подтверждающие расходы на приобретение товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (товарный или кассовый чек, договор купли-продажи с товарным или кассовым чеком либо с приходным ордером и товарной накладной, иные документы, подтверждающие оплату товара и услуг, с указанием стоимости приобретенного товара)
согласие на обработку персональных данных

     Предоставляю по собственной инициативе копии   следующих  документов

(заполняется заявителем):

N п/п	Наименование документов	Количество документов

     Приобретенный товар находится по адресу_____________________________

_________________________________________________________________________

  (адрес фактического  нахождения товара в пределах зоны обслуживания

                               Центра)

     Я,

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю,  что вся представленная мною  информация   является   полной

и    точной.   Я  принимаю,  и  несу  ответственность  в  соответствии  с

законодательными  актами Российской Федерации за представление ложных или

неполных  сведений.  Против  проверки  представленных  мною  сведений  не

возражаю.

     С  постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 30 апреля

2016 г.    N    380  "О  правилах  направления  средств  (части  средств)

материнского  (семейного)  капитала  на  приобретение  товаров  и  услуг,

предназначенных    для  социальной  адаптации  и  интеграции  в  общество

детей-инвалидов,  путем  компенсации затрат на приобретение таких товаров

и  услуг"  и  приказом комитета социальной защиты населения Волгоградской

области  от 12 08.2016 N 991 "Об утверждении Порядка выдачи акта проверки

наличия  приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для

социальной    адаптации    и   интеграции  в  общество  детей-инвалидов",

ознакомлен (а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

     Я  уведомлен  о  необходимости находиться по месту нахождения товара

для    ребенка-инвалида    в    день    проверки    наличия   товара  для

ребенка-инвалида,  дата которого указана в заявлении и согласована мною с

центром социальной защиты населения.

     Расписку в получении документов получил.

------------------------------линия отрыва-------------------------------

Я,

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю,  что вся представленная мною  информация   является   полной

и    точной.   Я  принимаю,  и  несу  ответственность  в  соответствии  с

законодательными  актами Российской Федерации за представление ложных или

неполных  сведений.  Против  проверки  представленных  мною  сведений  не

возражаю.

     С  постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 30 апреля

2016 г.    N    380  "О  правилах  направления  средств  (части  средств)

материнского  (семейного)  капитала  на  приобретение  товаров  и  услуг,

предназначенных    для  социальной  адаптации  и  интеграции  в  общество

детей-инвалидов,  путем  компенсации затрат на приобретение таких товаров

и  услуг"  и  приказом комитета социальной защиты населения Волгоградской

области  от 12 08.2016 N 991 "Об утверждении Порядка выдачи акта проверки

наличия  приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для

социальной    адаптации    и   интеграции  в  общество  детей-инвалидов",

ознакомлен (а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

     Я  уведомлен  о  необходимости находиться по месту нахождения товара

для    ребенка-инвалида    в    день    проверки    наличия   товара  для

ребенка-инвалида,  дата которого указана в заявлении и согласована мною с

центром социальной защиты населения.

     Расписку в получении документов получил.

"__"____________20__года ________________________________________________

                                       (подпись заявителя)

N______________ (регистрационный номер заявления)	Количество принятых документов	Дата	Подпись

     Заявление и документы принял________________________________________

                                 (Ф.И.О. специалиста, контактный телефон)

-------------------------------------------

* Способ проверки - заполняется по выбору заявителя".