Приложение 4

Приложение 4
к приказу
от 06.10.2023 N 2233

"Приложение 3
к бланку заявления

     1. Прошу назначить меры социальной поддержки семьям,  имеющим  детей

(нужное отметить):

1	дополнительное единовременное пособие семьям при рождении первого ребенка
2	ежемесячное пособие на ребенка
3	ежемесячное пособие на ребенка одинокого родителя
4	ежемесячное пособие на ребенка из семей, в которых один из родителей или родители уклоняются от уплаты алиментов
5	ежемесячное пособие на ребенка из семей с тремя и более несовершеннолетними детьми
6	ежемесячное пособие на ребенка в студенческой семье
7	ежемесячное социальное пособие отдельным категориям студентов
8	меры социальной поддержки многодетным семьям
9	ежемесячную денежную выплату родителю (усыновителю), осуществляющему уход за ребенком-инвалидом
10	ежеквартальную денежную выплату родителю (усыновителю), осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, которому определена 3 степень ограничения жизнедеятельности
11	ежемесячную денежную выплату при рождении третьего и последующего ребенка
12	родительский капитал
13	ежемесячное пособие на ребенка опекунам (попечителям)
14	ежемесячное пособие на ребенка из семей военнослужащих, проходящих военную службу по призыву
15	дополнительное единовременное пособие при рождении второго ребенка

     2. Сообщаю сведения о детях (заполняется заявителем):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	СНИЛС	Мера социальной поддержки назначается в отношении ребенка (поставить отметку напротив указанного ребенка)
1.
2.
3.
4.
5.

     3. Сообщаю сведения о супруге (заполняется заявителем):

Фамилия, имя, отчество супруга	Число, месяц и год рождения	СНИЛС	Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, серия и номер, дата выдачи, наименование подразделения, выдавшего документ)

Дополнительные сведения о супруге:

В отношении супруга (супруги) применена мера            да/нет

пресечения в виде заключения под стражу          (нужное подчеркнуть)

                                                _________________________

                                                  (субъект Российской

                                                 Федерации, в котором в

                                                  отношении гражданина

                                                  применена мера в виде

                                                  заключения под стражу)

Отбывает в настоящее время наказание в местах           да/нет

лишения свободы                                   (нужное подчеркнуть)

                                                _________________________

                                                  (субъект Российской

                                                  Федерации, в котором

                                                   гражданин отбывает

                                                       наказание)

     4.  Сделайте  отметку  в  соответствующем  квадрате,  если  одно или

несколько  из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является

верным на момент подачи заявления

/--\

|  |

\--/ Члены  вашей  семьи  проходят  военную  службу  по призыву, являются

военнослужащими,  обучающимися в военных профессиональных образовательных

организациях  и  военных образовательных организациях высшего образования

и не заключившими контракт о прохождении военной службы.

/--\

|  |

\--/ Члены  вашей  семьи  находятся на полном государственном обеспечении

(за    исключением    заявителя    и    детей,   находящихся  под  опекой

(попечительством)).

/--\

|  |

\--/ Члены  вашей семьи являются военнослужащими, сотрудниками учреждений

и  органов  уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов

федеральной    службы    безопасности,   органов  государственной  охраны

Российской   Федерации,  органов  внутренних  дел  Российской  Федерации,

таможенных  органов  Российской  Федерации,  войск  национальной  гвардии

Российской   Федерации,  органов  принудительного  исполнения  Российской

Федерации,    Главного    управления    специальных  программ  Президента

Российской  Федерации  и  других  органов,  в  которых  законодательством

Российской       Федерации    предусмотрено    прохождение    федеральной

государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

Место работы_____________________________________________________________

              (указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг

            являются военнослужащими, сотрудниками учреждений  и органов

           уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов

          федеральной службы безопасности, органов государственной охраны

            Российской Федерации, органов внутренних дел Российской

            Федерации, таможенных органов Российской  Федерации, войск

               национальной гвардии Российской Федерации, органов

                     принудительного исполнения  Российской

           Федерации, Главного управления специальных программ Президента

               Российской Федерации и других органов, в которых

                            законодательством Российской Федерации

            предусмотрено прохождение федеральной государственной службы,

                    связанной с правоохранительной деятельностью)

ИНН работодателя (налогового агента)_____________________________________

                                   (указывается в  случае, если заявитель

                                            и (или) его супруг являются

                                      военнослужащими, сотрудниками войск

                                       национальной гвардии Российской

                                      Федерации, органов принудительного

                                       исполнения Российской Федерации,

                                        таможенных  органов Российской

                                        Федерации, Главного управления

                                         специальных программ Президента

                                              Российской Федерации)

     5. Для назначения мер социальной поддержки   представляю   следующие

 документы (нужное отметить):

документ, удостоверяющий личность родителя (копия)
свидетельство о рождении ребенка (копия) (выданное компетентными органами иностранного государства)
свидетельство о заключении брака (копия) (выданное компетентными органами иностранного государства)
свидетельство о расторжении брака (копия) (выданное компетентными органами иностранного государства)
свидетельство о смерти (копия) (выданное компетентными органами иностранного государства)
справку из органов ЗАГСа об основании внесения в свидетельство о рождении сведений об отце ребенка (копия) (выданную компетентными органами иностранного государства)
сведения о доходах
свидетельство об установлении отцовства (копия) (выданное компетентными органами иностранного государства)
сведения о прохождении военной службы по призыву (с указанием срока службы)
сведения о полученных алиментах
документ, подтверждающий причины неисполнения решения суда по удержанию алиментов
справку о нахождении родителей под стражей или отбывании ими наказания в виде лишения свободы
сведения о том, что место нахождения разыскиваемых родителей не установлено
копию документа о гибели (либо смерти - с указанием причины) военнослужащего (сотрудника некоторых федеральных органов исполнительной власти)
решение суда (копия)
иное

     6. Представляю сведения об обучении  по очной  форме:   (заполняется

заявителем):

N п/п	ФИО обучающегося по очной форме заявителя, ребенка старше 16 лет или родителя ребенка (полностью)	Дата рождения	Наименование образовательной организации, место нахождения

     7. Предоставляю по собственной инициативе копии следующих документов

(заполняется заявителем):

Копия документа	(подпись)

     8. Для назначения   ежемесячного   социального   пособия   отдельным

категориям студентов представляю сведения о зарегистрированных со мной по

адресу

____________________________________________________ - членах моей семьи:

N п/п	ФИО (полностью)	Дата рождения	Паспортные данные (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства