Приложение 1

Приложение 1
к приказу
от 06.10.2023 N 2233

"Приложение 2
к Порядку организации работы
по приему граждан в
режиме "одного окна"
в центрах социальной
защиты населения
Волгоградской области

Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по ____________________"

                                                   (наименование района,

                                                          города)

от ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)

Фактическое проживание по адресу: _______________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                        (паспорт или другой документ,

                                          удостоверяющий личность)

Номер документа ____________________ Выдан: когда "__" __________ ____ г.

кем _____________________________________________________________________

Дата рождения: "__" _____________ ____ г.

СНИЛС______________________________

Контактный телефон: __________________________

Электронная почта ____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

	О назначении (возобновлении) мер социальной поддержки:
	- отдельным категориям граждан (областного и федерального значения)
	- заслуженным гражданам
	- военнослужащим
	- членам семей погибших военнослужащих и граждан, погибших вследствие террористических актов
	- семьям с детьми
	- малоимущим и другим категориям граждан
	- инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов
	- детям военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти
	- иным категориям граждан
	На определение (подтверждение) правового статуса отдельных категорий граждан
	За получением недополученной суммы

Назначенные меры социальной поддержки прошу выплачивать через:

    /--\

    |  | кредитную организацию

    \--/

наименование кредитной организации ______________________________________

БИК кредитной организации _______________________________________________

КПП кредитной организации _______________________________________________

номер счета заявителя ___________________________________________________

    /--\

    |  | почтовое отделение:

    \--/

адрес получателя ________________________________________________________

номер почтового отделения _______________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю,  что вся представленная мною  информация   является   полной

и    точной.    Я  принимаю  и  несу  ответственность  в  соответствии  с

законодательными  актами Российской Федерации за представление ложных или

неполных  сведений.  Против  проверки  представленных  мною  сведений  не

возражаю.  Мне  известно о том, что любое представление ложной информации

или   сокрытие  данных,  влияющих  на  право  назначения  мер  социальной

поддержки,  может  быть  поводом  для  запроса  дополнительных уточняющих

данных,  прекращения  оказания  мер  социальной  поддержки  или удержания

излишне выплаченных сумм.

     Обязуюсь  в  установленные  законодательством  сроки известить центр

социальной   защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств  (изменение

Ф.И.О.;  документа, удостоверяющего личность; изменение места жительства;

продление  регистрации  по  месту  пребывания; изменение лицевого счета в

кредитной  организации;  изменение  категории; прекращение предоставления

мер  социальной  поддержки)  или  о  наступлении обстоятельств (изменение

состава   семьи,  изменение  площади  жилого  помещения,  изменение  вида

отопления,    получение    дополнительной    пенсии   за  государственную

(муниципальную)        службу,      превышение    дохода    установленной

законодательством    полуторной    величины    прожиточного  минимума  по

Волгоградской  области,  осуществление  трудовой  деятельности  мной  или

членами   моей  семьи),  влекущих  прекращение  оказания  мер  социальной

поддержки.

     С    условиями    и    правилами  социальных  выплат  и  сроками  их

предоставления  ознакомлен  (а).  В  случае  принятия  решения  об отказе

согласен (на) на его получение в центре социальной защиты населения.

"__" ___________________ года ___________________________________________

                                          (подпись заявителя)

N _____________ (регистрационный номер заявления)	Количество принятых документов	Дата	Подпись

Заявление и документы принял ____________________________________________

                             (Ф.И.О. специалиста по приему, контактный

                                               телефон)

--------------------------------- линия отрыва --------------------------

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю,  что вся представленная мною  информация   является   полной

и    точной.    Я  принимаю  и  несу  ответственность  в  соответствии  с

законодательными  актами Российской Федерации за представление ложных или

неполных  сведений.  Против  проверки  представленных  мною  сведений  не

возражаю.  Мне  известно о том, что любое представление ложной информации

или   сокрытие  данных,  влияющих  на  право  назначения  мер  социальной

поддержки,  может  быть  поводом  для  запроса  дополнительных уточняющих

данных,  прекращения  оказания  мер  социальной  поддержки  или удержания

излишне выплаченных сумм.

     Обязуюсь  в  установленные  законодательством  сроки известить центр

социальной   защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств  (изменение

Ф.И.О.;  документа, удостоверяющего личность; изменение места жительства;

продление  регистрации  по  месту  пребывания; изменение лицевого счета в

кредитной  организации;  изменение  категории; прекращение предоставления

мер  социальной  поддержки)  или  о  наступлении обстоятельств (изменение

состава   семьи,  изменение  площади  жилого  помещения,  изменение  вида

отопления,    получение    дополнительной    пенсии   за  государственную

(муниципальную)        службу,      превышение    дохода    установленной

законодательством    полуторной    величины    прожиточного  минимума  по

Волгоградской  области,  осуществление  трудовой  деятельности  мной  или

членами   моей  семьи),  влекущих  прекращение  оказания  мер  социальной

поддержки.

     С    условиями    и    правилами  социальных  выплат  и  сроками  их

предоставления  ознакомлен  (а).  В  случае  принятия  решения  об отказе

согласен (на) на его получение в центре социальной защиты населения.

"__" ___________________ года ___________________________________________

                                        (подпись заявителя)

N _____________ (регистрационный номер заявления)	Перечень и количество сданных документов	Дата	Подпись

Заявление и документы приняты на ________________________________________

                                  (наименование мер социальной поддержки)

_________________________________________________________________________

Заявление и документы принял ____________________________________________

                              (Ф.И.О. специалиста по приему, контактный

                                             телефон)".