Приложение 9

Приложение 9
к приказу
от 06.10.2023 N 2233

"Приложение 22
к Порядку организации работы по
приему граждан в
режиме "одного окна"
в центрах социальной защиты
населения Волгоградской области

                         Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения

                         _______________________________________________"

                                 (наименование района, города)

                         от

                         ________________________________________________

                           (ФИО полностью заявителя, ребенка заявителя,

                         ________________________________________________

                         лица, законным представителем которого является

                                             заявитель)

                         ________________________________________________

                         проживающего (ей) по адресу:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан),

                         данные свидетельства о рождении для  детей   (N,

                         серия, кем и когда выдан)

                         ________________________________________________

                          (индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                               квартира,

                         ________________________________________________

                                        контактный телефон)

                              Заявление

     В соответствии  с   действующим   Порядком   обеспечения   инвалидов

техническими средствами реабилитации за счет средств областного   бюджета

прошу Вас предоставить

_________________________________________________________________________

         (ФИО полностью заявителя, ребенка заявителя,

_________________________________________________________________________

     лица, законным представителем которого является заявитель)

технические средства реабилитации:_______________________________________

                                    (указать наименование технических

                                         средств реабилитации)

_________________________________________________________________________

     Для получения технических средств реабилитации представляю следующие

документы:

Наименование документов	Количество документов
документ, удостоверяющий личность (копия)
решение суда, устанавливающее место жительства гражданина (при наличии)
документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя (в случае подачи заявления представителем)

     Предоставляю по собственной инициативе копии  следующих   документов

(заполняется заявителем):

Наименование документов	Количество документов

Я,

_________________________________________________________________________

(ФИО заявителя, ребенка заявителя, лица, законным представителем которого

                     является заявитель)

подтверждаю, что вся представленная мною информация является   полной   и

точной.

     Я  принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными

актами    Российской  Федерации  за  представление  ложных  или  неполных

сведений. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

     Обязуюсь  в  установленные  законодательством  сроки известить центр

социальной    защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение  права  на  обеспечение техническими средствами реабилитации,

исключение  из  реестра  очередности  обеспечения техническими средствами

реабилитации на текущий финансовый год.

     В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных" я  даю   центру   социальной   защиты   населения

по _______________________району (городу) (далее - Центр), расположенному

по адресу: _____________________________________________________________,

согласие на обработку персональных  данных   в   целях   назначения   или

определения права на обеспечение техническими средствами реабилитации.

     Согласие    дается   на  обработку  следующих  персональных  данных:

фамилия,  имя,  отчество,  пол,  дата  рождения,  место  рождения,  адрес

проживания,  адрес  постоянной  регистрации,  гражданство,  серия и номер

документа,   удостоверяющего  личность,  кем  и  когда  он  выдан,  номер

телефона, СНИЛС

_________________________________________________________________________

   (перечень персональных данных в зависимости от цели обработки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  персональных  данных,  которые  необходимы  для  достижения

указанных  выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу,     обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение

персональных  данных,  а  также осуществление любых иных действий с моими

персональными данными с учетом требований действующего законодательства.

     Настоящим  признаю  и  подтверждаю, что в случае если для достижения

указанных  выше  целей  необходимо  передать персональные данные третьему

лицу,    Центр  вправе  в  необходимом  объеме  частично  либо  полностью

передавать персональные данные таким третьим лицам.

     Настоящее    согласие    дается    до    истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа  с  указанием  даты

прекращения  действия,  который  может быть направлен мной в адрес Центра

по почте либо вручен лично под расписку представителю Центра.

     Расписку в получении документов получил.

"__"_____________года ___________________________ _______________________

                        (подпись заявителя)            (расшифровка)

N__________ (регистрационный номер заявления)	Количество принятых документов	Дата	Подпись

Заявление и документы принял_____________________________________________

                              (Ф.И.О. специалиста, контактный телефон)

"__"_____________года ___________________________ _______________________

                        (подпись заявителя)            (расшифровка)

----------------------------------линия отрыва---------------------------

Заявление и документы приняты на  обеспечение   техническими   средствами

реабилитации за счет средств областного бюджета

_________________________________________________________________________

    (указать наименование технических средств реабилитации)

N________ (регистрационный номер заявления)	Количество принятых документов	Дата	Подпись

Заявление и документы принял_____________________________________________

                             (Ф.И.О. специалиста, контактный телефон)".