Приложение 1. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 1
к Положению
"Об учреждении почетного звания
"Почетный ветеран Советского района"

                                                                  (Форма)

                                      В Совет депутатов Советского района

                                Согласие

      субъекта персональных данных на обработку персональных данных

г. Челябинск                                    "___" ___________ 20__ г.

Я, _____________________________________________________ (Ф.И.О. субъекта

     персональных  данных),  в  соответствии  с  ч.  4 ст. 9 Федерального

закона   от      27.07.2006      N 152-ФЗ   "О      персональных данных",

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________, документ, удостоверяющий  личность: __________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа,  серия,  номер,  сведения о дате выдачи

                    документа и выдавшем его органе),

     представляю  свои  данные  в  порядке и  на  условиях,  определенных

Федеральным  законом  от 27  июня  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" Совету  депутатов  Советского   района,    ИНН  7451385268,  ОГРН

1157451001070, находящемуся  по  адресу:  г. Челябинск, ул. Орджоникидзе,

д. 27-а, в целях присвоения  мне  почетного  звания    "Почетный  ветеран

Советского   района",  а   также  с  целью  исполнения  статей  207 - 232

главы 23 "Налог на доходы физических  лиц"  части    второй    Налогового

кодекса Российской Федерации и Федерального    закона    от    01.04.1996

N    27-ФЗ  "Об  индивидуальном  (персонифицированном)  учете  в  системе

обязательного  пенсионного  страхования   и   обязательного   социального

страхования".

     Я   выражаю    свое  согласие  на  осуществление  Советом  депутатов

Советского района  автоматизированной, а также без использования  средств

автоматизации обработки   персональных  данных,  включая  сбор,   запись,

систематизацию, накопление,      хранение,      уточнение    (обновление,

изменение),      извлечение,   использование,              обезличивание,

блокирование,   удаление,   уничтожение персональных данных.

     Перечень моих  персональных  данных,  на  обработку  которых  я  даю

согласие:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) пол и возраст;

     3) дата и место рождения;

     4) гражданство;

     5) паспортные данные;

     6)   адрес    регистрации      по      местожительству    и    адрес

фактического проживания;

     7) номер телефона (домашний, мобильный);

     8) почтовые и электронные адреса;

     9)    данные    документов      об      образовании,   квалификации,

профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;

     10) семейное положение, сведения о составе семьи;

     11) сведения о трудовом стаже, местах работы;

     12) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     13) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

     14)   общий   стаж   работы,   стаж   военной  службы,  стаж  службы

в правоохранительных   органах,    стаж    в    общественной  ветеранской

организации города Челябинска;

     15) государственные награды;

     16) ученая степень;

     17)      звание      ветерана,      классный      чин    федеральной

государственной гражданской службы и (или)  гражданской  службы  субъекта

Российской  Федерации  и      (или)               муниципальной   службы,

дипломатический  ранг,  классный  чин правоохранительной службы, воинское

и (или) специальное звание.

     Перечень  моих  биометрических  персональных  данных,  на  обработку

которых я даю согласие: фотографическое изображение.

     Настоящее  согласие  дано  мной  добровольно  и  действует  со   дня

его подписания до дня отзыва согласия в письменной форме.

Дата заполнения ________________         Подпись заявителя ______________