Приложение 2. Письменное согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных к распространению

Приложение 2
к Положению
"Об учреждении почетного звания
"Почетный ветеран Советского района"

                                                                  (Форма)

                                      В Совет депутатов Советского района

                           Письменное согласие

  на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных

                        данных к распространению

г. Челябинск                                    "___" ___________ 20__ г.

     Я,    _____________________________________________________________

                     (Ф.И.О. субъекта персональных   данных),

в  соответствии  с ст. 10.1 Федерального  закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ

  "О  персональных  данных",зарегистрированный(ая) по адресу: ___________

_________________, документ, удостоверяющий личность: ___________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа,  серия,  номер,  сведения о дате выдачи

                    документа и выдавшем его органе),

     в  целях  присвоения  мне  почетного  звания    "Почетный    ветеран

Советского  района"  даю    свое  согласие  Совету  депутатов  Советского

района, ИНН  7451385268,  ОГРН 1157451001070, находящемуся по адресу:  г.

Челябинск, ул.  Орджоникидзе,  д.  27-а,    на    обработку    в    форме

распространения моих персональных данных.

     Перечень  моих   персональных   данных,   на       обработку в форме

распространения которых я даю согласие:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) пол и возраст;

     3) дата и место рождения;

     4) гражданство;

     5)   адрес    регистрации      по      местожительству    и    адрес

фактического проживания;

     6) номер телефона (домашний, мобильный);

     7) почтовые и электронные адреса;

     8)    данные    документов      об      образовании,   квалификации,

профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;

     9) семейное положение, сведения о составе семьи;

     10) сведения о трудовом стаже, местах работы;

     11)   общий   стаж   работы,   стаж   военной  службы,  стаж  службы

в правоохранительных   органах,    стаж    в    общественной  ветеранской

организации города Челябинска;

     12) государственные награды;

     13) ученая степень;

     14)      звание      ветерана,      классный      чин    федеральной

государственной гражданской службы и (или)  гражданской  службы  субъекта

Российской  Федерации  и      (или)               муниципальной   службы,

дипломатический  ранг,  классный  чин правоохранительной службы, воинское

и (или) специальное звание.

     Перечень  моих биометрических персональных данных,  на   обработку в

форме   распространения   которых   я   даю   согласие:   фотографическое

изображение.

     Условия  и  запреты  на   обработку    вышеуказанных    персональных

данных (часть   9   статьи   10.1   Федерального   закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных") (нужное отметить):

     - не устанавливаю;

     -  устанавливаю  запрет на передачу (кроме  предоставления  доступа)

этих данных оператором неограниченному кругу лиц;

     -  устанавливаю  запрет  на  обработку  (кроме   получения  доступа)

этих данных неограниченным кругом лиц;

     -  устанавливаю условия обработки  (кроме  получения  доступа)  этих

данных неограниченным      кругом лиц

_________________________________________________________________________

     Условия,    при  которых  полученные   персональные     данные могут

передаваться оператором      только      по    его      внутренней  сети,

обеспечивающей  доступ   к  информации    лишь  для  строго  определенных

сотрудников,  либо  с  использованием  информационно-телекоммуникационных

сетей,  либо  без  передачи  полученных персональных данных: ____________

_________________________________________________________________________

     Настоящее  согласие  дано  мной  добровольно  и  действует  со   дня

его подписания до дня отзыва согласия в письменной форме.

Дата заполнения ________________         Подпись заявителя ______________