Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению о звании
"Почетный гражданин
Надымского района"

                            ФОРМА СОГЛАСИЯ

               Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _____ N _________, выдан _________________________________,

                                                    (дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

свободно,    своей    волей    и   в  своем  интересе   даю      согласие

уполномоченным    должностным   лицам  Администрации  Надымского  района,

расположенной  по  адресу: 629736, Ямало-Ненецкий автономный округ, город

Надым,  ул. Зверева,  д. 8,  на  обработку (любое действие (операцию) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,  уничтожение)  моих

персональных данных, в том числе:

     1. фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2. число, месяц, год рождения;

     3. место рождения;

     4. адрес регистрации;

     5. паспортные данные;

     6. сведения о постановке на учет в налоговом органе;

     7.    сведения    о    регистрации    в    системе   индивидуального

(персонифицированного) учета;

     8.  иные  персональные  данные  в  соответствии с законодательными и

иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях    обеспечения    соблюдения   в  отношении  меня  законодательства

Российской   Федерации  и  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  в  сфере

отношений,  связанных с присвоением звания "Почетный гражданин Надымского

района".

     Настоящее  согласие на обработку персональных данных вступает в силу

с даты его подписания и действует бессрочно.

     Я ознакомлен с тем, что:

     -  согласие  на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     -   в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Администрация  Надымского района вправе продолжить обработку персональных

данных  без  согласия  при  наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11

части  1  статьи  6,  части  2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

     -  персональные  данные,  предоставляемые  в  отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться    только  в  целях  осуществления  и  выполнения

возложенных   законодательством  Российской  Федерации  на  Администрацию

Надымского района функций, полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных: ______________________________

                                                 (число, месяц, год)

________________________

       (подпись)