Приложение 4. Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием в муниципальные образовательные

организации городского округа Егорьевск

Московской области, реализующие дополнительные

общеобразовательные программы, а также

программы спортивной подготовки"

Форма Запроса
о предоставлении Муниципальной услуги

                                       __________________________________

                                       (наименование Организации)

                                       __________________________________

                                       Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                       (представителя Заявителя)

                                       __________________________________

                                       почтовый адрес (при необходимости)

                                       __________________________________

                                       (контактный телефон)

                                       __________________________________

                                       (адрес электронной почты)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность)

                                       __________________________________

                                       (реквизиты документа,

                                       подтверждающего полномочия

                                       представителя Заявителя)

             Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

     Прошу  предоставить  Муниципальную  услугу  "Прием  в  муниципальные

образовательные     организации    Московской     области,    реализующие

дополнительные     общеобразовательные  программы"   в   целях   обучения

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

              (специальность, отделение) - обязательное поле

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,     свидетельством    о    государственной    аккредитации,

дополнительными    образовательными   программами,  правилами  поведения,

правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен (а).

     Я, _________________________________________________________________

даю  бессрочное  согласие  (до  его   отзыва  мною)  на  использование  и

обработку  моих  персональных  данных,  а также персональных данных моего

ребенка    при    осуществлении    административных   процедур  в  рамках

предоставления    Муниципальной    услуги    "Прием    в    муниципальные

образовательные      организации    Московской    области,    реализующие

дополнительные  общеобразовательные программы". Отзыв настоящего согласия

в  случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в Организацию.

     К Запросу прилагаю:

     1. ___________________________________________________________

     2. ___________________________________________________________

     3. ___________________________________________________________

       (указывается перечень документов, представляемых Заявителем)

_________________________  _____________  _______________________________

Заявитель (представитель      Подпись          Расшифровка подписи

Заявителя)

Дата "___" __________ 20 ___ г.