Приложение 4. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 4
к Положению
о назначении, перерасчете и выплате пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим должности
муниципальной службы
Карабашского городского округа

                                                                  (Форма)

                           Письменное согласие

      субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия _________________ номер ________________ кем и когда выдан

________________________________________________________________________,

адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона   от  27  июля

2006 года N  152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие  администрации

Карабашского городского округа 456143, г. Карабаш, ул. Металлургов, д. 3

_________________________________________________________________________

     на  автоматизированную,    а    также    без  использования  средств

автоматизации, обработку  моих  персональных  данных   (в    том    числе

специальной  категории  персональных    данных      и      биометрических

персональных  данных),  доплаты  к  пенсии,    а  именно:  на  совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3  Федерального  закона  от 27

июля   2006 года   N 152-ФЗ "О персональных данных",  и  представленных в

администрацию   Карабашского   городского округа   456143,   г.  Карабаш,

ул. Металлургов, д. 3.

     Я      подтверждаю,    что    ознакомлен(а)      с      документами,

устанавливающими порядок   обработки   персональных  данных,  а  также  с

моими  правами  и обязанностями в этой  области.  Об   ответственности за

предоставление ложных и недостоверных сведений предупрежден(а).

     Настоящее  согласие  действует  со   дня    его  подписания   до дня

отзыва в письменной форме.

__________________                            /__________________________

       (дата)                                    (подпись, расшифровка)