Приложение 2. Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению

                              Заявление-согласие

                  субъекта на обработку персональных данных

     1. Я, _____________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт:  серия  ___________ номер ____________ кем и когда выдан _______

________________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     действуя по  своей  воле  и  в  своих  интересах,  даю   согласие на

обработку  моих   персональных   данных   администрации   Усть-Кубинского

муниципального округа (далее - администрации округа), юридический  адрес:

161140,  с. Устье  Вологодской  области,  Усть-Кубинского  района,  улица

Октябрьская, дом 8, ОГРН 1223500013417, ИНН 3519005165 в целях  присвоения

мне статуса народного дружинника и осуществления  соответствующих  выплат

материального стимулирования.

     2.  Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых   дается

согласие: (перечислить  все  персональные  данные  субъекта  персональных

данных для указанной цели)

     - фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие  фамилии,   имена и

(или) отчества, в случае их изменения);

     - число, месяц, год рождения;

     - место рождения;

     - информация о гражданстве (в том числе предыдущие гражданства, иные

гражданства);

     -  вид,    серия,   номер   документа,     удостоверяющего личность,

наименование органа, выдавшего его, дата выдачи, код подразделения;

     -  адрес   места   жительства   (адрес   регистрации,   фактического

проживания);

     - номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     - адрес электронной почты;

     - реквизиты страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования;

     - идентификационный номер налогоплательщика;

     - реквизиты    свидетельства   государственной     регистрации актов

гражданского состояния;

     - семейное положение, состав семьи;

     - номер расчетного счета;

     - номер банковской карты.

     - иные персональные данные, предоставленные  субъектом  персональных

данных  или  требуемые  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень действий с персональными  данными,  на  совершение  которых

администрации округа дается согласие, и способов  обработки  персональных

данных (действие или совокупность действий, совершаемых с  использованием

средств автоматизации или без использования таких средств), включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), использование, извлечение, передачу (предоставление, доступ),

обезличивание,   блокирование,    удаление,    уничтожение):    обработка

персональных данных в полном объеме.

     3. Я даю согласие на передачу моих персональных данных третьем лицу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование организации, юридический адрес)

на основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я  подтверждаю  своё  согласие   на  возможную  передачу    информации  в

электронной форме (в том числе  моих  персональных  данных)  по  открытым

каналам связи сети Интернет.

Я   предоставляю   Организации   право   осуществлять      обработку моих

персональных данных как автоматизированным, так и  не  автоматизированным

способом обработки.

Настоящее  согласие   предоставляется  с  момента   его    подписания,  и

действует до "___" ____________ 20___ г. или до достижения цели обработки

моих персональных данных.

Настоящее  согласие  может быть  отозвано   мной  при    предоставлении в

администрацию округа письменного заявления в соответствии с  требованиями

Законодательства Российской Федерации.

С  порядком   отзыва   согласия   на   обработку      персональных данных

ознакомлен (а).

____________ / ___________________________________________

 (подпись)                (Ф.И.О. полностью)

"____" ________________ 20____г.