Приложение. Согласие на обработку и передачу персональных данных

Приложение
к заявке
на участие в конкурсе

Согласие на обработку и передачу персональных данных

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающий (проживающая) по адресу: _________________________________________

(место регистрации по месту жительства)

______________________________________________________________________________,

паспорт _______________________________________________________________________

(серия, номер) (дата выдачи)

выдан ______________________________________________________________________________,

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку, использование и передачу конкурсной комиссии по определению победителей конкурса "Вместе сделаем лучше" (далее - Комиссия) (150001, г. Ярославль, ул. Большая Федоровская, д. 43) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства, данные документа, удостоверяющего личность.

Предоставляю Комиссии право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Комиссия в целях оценки заявки на участие в конкурсе имеет право на обмен (прием и передачу) моими персональными данными между структурными подразделениями мэрии города Ярославля, задействованными в проведении конкурса "Вместе сделаем лучше".

Срок, в течение которого действует настоящее согласие, - один год со дня его предоставления. Согласие может быть отозвано мной посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен в адрес Комиссии по почте заказным письмом с уведомлением о вручении.

Подтверждаю, что ознакомлен (ознакомлена) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой и передачей персональных данных, в том числе моя обязанность информирования об изменении моих персональных данных.

"___" _____________ 20___ г.

____________________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)