Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

                                                                    ФОРМА

                            В ___________________________________________

                            (наименование органа предоставляющего услугу)

                            от __________________________________________

                               (для заявителя юридического лица - полное

                             наименование, организационно-правовая форма,

                            сведения о государственной регистрации, место

                              нахождения, контактная информация: телефон,

                              эл. почта; для заявителя физического лица -

                              фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                                регистрация по месту жительства, адрес

                                   фактического проживания телефон)

                                  Заявление

           о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

         параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта

                          капитального строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного

участка (при наличии). Сведения об  объекте  капитального  строительства:

кадастровый номер, площадь, этажность, назначение _______________________

     Параметры   планируемых   к   размещению    объектов    капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных   параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить: __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать способ получения результата предоставления муниципальной

                                 услуги)

______________ ________________ _________________________________________

    (дата)        (подпись)                    (Ф.И.О.)