Приложение N 3. Сведения о гражданине, нуждающемся в уходе

Приложение N 3
к Порядку
межведомственного взаимодействия,
в том числе информационного
взаимодействия участников
системы долговременного ухода

Форма

Руководителю территориального

координационного центра

_______________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

от _______________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

главного врача медицинской организации)

Форма

Сведения
о гражданине, нуждающемся в уходе

В целях определении индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, сообщаем информацию о гражданине, нуждающемся в уходе

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, дата рождения)

Общие сведения
Номер полиса ОМС
Основные показатели состояния здоровья
Дыхание
Дышит самостоятельно			Нуждается в ингаляциях			Требуется кислород			Трахеостомия
да			да			да			да
Кожные покровы
В норме			Сыпь, покраснение			Гематомы, раны			Пролежни
да			да			да			да
Местоположение пролежней (указать)
Зрение
В норме		В норме с очками (линзами)				Снижено			Потеряно
да		да				да			да
Очки (линзы) используются						Очки (линзы) не используются
да						да
Слух
В норме		В норме со слуховым аппаратом				Снижен			Потерян
да		да				да			да
Слуховой аппарат используется						Слуховой аппарат не используется
да						да
Полость рта (зубы)
Имеются зубы				Имеются протезы				Отсутствуют зубы
да				да				да
1.6. Масса тела
В норме				Избыточная				Недостаточная
да				да				да
Наличие падений за последние 3 месяца
Не было				Были редко (1 - 2 раза)				Были часто (3 - 6 раз)
да				да				да
Наличие болей
Постоянные		Периодические				Редкие			Отсутствуют
да		да				да			да
Локализация (указать)
Наличие нарушений речи
Не препятствуют общению				Препятствуют общению				Отсутствуют
да				да				да
Владение навыками альтернативной коммуникации или дополнительной коммуникации (указать)
Наличие аллергических реакций
Частые		Периодические				Редкие			Отсутствуют
да		да				да			да
Что вызывает
Наличие протезов
Верхних конечностей		Нижних конечностей				Иные (указать)			Отсутствуют
да		да							да
Наличие зондов (катетеров), стом
В желудке	В кишечнике				В мочевом пузыре		В ином месте (указать)			Отсутствуют
да	да				да					да
Дополнительные показатели состоянии здоровья
Информация о медицинских осмотрах
Вид						Дата проведения (указать)
Последняя консультация участкового врача или врача общей практики
Последняя консультация врача специалиста (указать)
Последняя диспансеризация
последний профилактический осмотр
Последняя госпитализация (указать причину)
Последний приезд скорой помощи (указать причину)
Медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать)
Информация о медицинских статусах
Вид				Подтверждение				С какого времени (указать)
Находится на диспансерном наблюдении				да
Имеет статус паллиативного пациента				да
Группа здоровья (указать)						Группа диспансерного наблюдения (указать)

Главный врач медицинской организации	________________________________	_____________
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(подпись)